無(wú)特定人群

無(wú)傳染性

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病前沒(méi)有任何先兆，輕度外傷，暴食高嘌呤食物或過(guò)度飲酒，手術(shù)，疲勞，情緒緊張，內(nèi)科急癥(如感染，血管阻塞)均可誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，常在夜間發(fā)作,急性單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)疼痛通常是首發(fā)癥狀，疼痛進(jìn)行性加重，呈劇痛，體征類似于急性感染，有腫脹，局部發(fā)熱，紅及明顯觸痛等，局部皮膚緊張，發(fā)熱，有光澤，外觀呈暗紅色或紫紅色，第一跖趾關(guān)節(jié)是最常見(jiàn)的受累關(guān)節(jié)(足痛風(fēng)),足弓，踝關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)等也是常見(jiàn)發(fā)病部位，全身表現(xiàn)包括發(fā)熱，心悸，寒戰(zhàn)，不適及白細(xì)胞增多。
開(kāi)始幾次發(fā)作通常只累及一個(gè)關(guān)節(jié)，一般只持續(xù)數(shù)日，反復(fù)發(fā)作后則可同時(shí)或相繼侵犯多個(gè)關(guān)節(jié)，若未經(jīng)治療可持續(xù)數(shù)周，最后局部癥狀和體征消退，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，無(wú)癥狀間歇期長(zhǎng)短差異很大，隨著病情的進(jìn)展愈來(lái)愈短，如果不進(jìn)行預(yù)防，每年會(huì)發(fā)作數(shù)次，出現(xiàn)慢性關(guān)節(jié)癥狀，并發(fā)生永久性破壞性關(guān)節(jié)畸形，手足關(guān)節(jié)經(jīng)常活動(dòng)受限，在少數(shù)病例，骶髂，胸鎖或頸椎等部位關(guān)節(jié)亦可受累，粘液囊壁與腱鞘內(nèi)常見(jiàn)尿酸鹽沉積，手，足可出現(xiàn)增大的痛風(fēng)石并排出白堊樣尿酸鹽結(jié)晶碎塊，環(huán)孢菌素引起的痛風(fēng)多起病于中央大關(guān)節(jié)，如髖，骶髂關(guān)節(jié)，同樣也可見(jiàn)于手，甚至破壞腎小管。
1、無(wú)癥狀期
血清尿酸鹽濃度隨年齡而升高，又有性別差異，這一階段主要表現(xiàn)為血尿酸持續(xù)或波動(dòng)性增高，從血尿酸增高到癥狀出現(xiàn)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年至數(shù)十年。
2、急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期
是原發(fā)性痛風(fēng)最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀，好發(fā)于下肢關(guān)節(jié)，以第一跖趾關(guān)節(jié)為多見(jiàn)，初發(fā)時(shí)為單關(guān)節(jié)炎癥，反復(fù)發(fā)作則受累關(guān)節(jié)增多，痛風(fēng)的發(fā)作表明血尿酸濃度長(zhǎng)時(shí)期過(guò)飽和而導(dǎo)致大量尿酸鹽在組織中沉積。
3、間歇期
痛風(fēng)發(fā)作持續(xù)數(shù)天至數(shù)周可自然緩解，不留后遺癥而完全恢復(fù)，而后出現(xiàn)無(wú)癥狀階段，稱為急性發(fā)作間歇期，此后可再發(fā)，約60%患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)，間歇期也有長(zhǎng)達(dá)10余年者。
4、痛風(fēng)石
未經(jīng)治療或治療不佳的患者，尿酸鹽結(jié)晶沉積在軟骨，肌腱，滑囊液和軟組織中，痛風(fēng)石為本期的常見(jiàn)表現(xiàn)，常發(fā)生于耳輪，前臂伸側(cè)，跖趾，手指，肘部等處，尿酸鹽在關(guān)節(jié)內(nèi)沉積增多，炎癥反復(fù)發(fā)作進(jìn)入慢性階段而不能完全消失，引起關(guān)節(jié)骨質(zhì)侵蝕缺損及周圍組織纖維化，使關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬畸形，活動(dòng)受限，隨著炎癥的反復(fù)發(fā)作，使病變?cè)絹?lái)越嚴(yán)重，影響關(guān)節(jié)功能，早期防治高尿酸血癥，病者可無(wú)本期的表現(xiàn)。

輔助檢查
(1)血尿酸測(cè)定：尿酸的測(cè)定。男性的血尿酸在180~420umol/L，女性的血尿酸正常為150~360umol/L,需要說(shuō)明的是，雖然大部分痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病人血尿酸都是增高的，但是有時(shí)候有少數(shù)病人痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在急性發(fā)作時(shí)，血尿酸水平仍然正常。測(cè)量血尿酸需要在清晨空腹抽血，在抽血的前一天避免高嘌呤飲食，不要喝酒。水楊酸類、降壓藥、利尿藥，這些藥至少要停用5天以上。抽血前也不要做劇烈的運(yùn)動(dòng)，另外需要說(shuō)明的是尿酸有時(shí)候也會(huì)波動(dòng)，所以測(cè)量一次血尿酸如果血尿酸正常也不能說(shuō)病人的血尿酸是完全正常的。
(2)尿尿酸測(cè)定：尿尿酸反應(yīng)的是腎小管對(duì)尿酸的重吸收和分泌功能?？梢耘袛喔吣蛩嵫Y是由尿酸生成增多還是尿酸排泄減少引起的。測(cè)量前需要有一些注意事項(xiàng)低嘌呤飲食5天后，正常人的24小時(shí)尿尿酸應(yīng)該小于600mg?；蛘咴诔Ｒ?guī)的飲食下小于1000mg。如果血尿酸增高，但是24小時(shí)尿尿酸小于600mg。說(shuō)明高尿酸血癥是由尿酸排泄不良引起的。病人在測(cè)量24小時(shí)尿尿酸的時(shí)候需要注意，腎功能減退、結(jié)石引起尿路梗阻、腎盂積水、尿潴留以及排尿不順暢，都有可能會(huì)影響化驗(yàn)檢查結(jié)果。如果病人當(dāng)天有腹瀉，嘔吐，發(fā)燒，尿路感染等情況，也有可能會(huì)影響尿酸的測(cè)量結(jié)果。
(3)血常規(guī)和紅細(xì)胞沉降率檢查：急性發(fā)作期，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，通常為(10~20)x 10^9/l,紅細(xì)胞沉降率和c反應(yīng)蛋白均可增高，關(guān)節(jié)炎消退后，c反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率也都可隨之下降至正常，c反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率對(duì)于痛風(fēng)的診斷無(wú)特異性意義，但是可以反應(yīng)炎癥狀態(tài)。
(4)尿常規(guī)檢查：病程早期一般無(wú)改變，累及腎臟者，可有蛋白尿、血尿、膿尿，偶見(jiàn)管型尿；并發(fā)腎結(jié)石者，可見(jiàn)明顯血尿。
(5)X光檢查，早期的痛風(fēng)表現(xiàn)未必有x光方面的變化。早期表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，反復(fù)發(fā)作的時(shí)候可在軟組織內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則團(tuán)塊，稱為痛風(fēng)結(jié)節(jié)，在痛風(fēng)結(jié)節(jié)內(nèi)可有鈣化影稱為痛風(fēng)石。病程較長(zhǎng)的病人在關(guān)節(jié)邊緣可以見(jiàn)到偏心形，半圓形，骨質(zhì)破壞。隨著病情的進(jìn)展，形成穿鑿樣缺損，這才是慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎比較特征的改變。泌尿系統(tǒng)結(jié)石需要做B超或者是彩超檢查才能確定，而普通的x光片一般不顯影。
(6)CT檢查于受累部位可見(jiàn)關(guān)節(jié)面破壞硬化，邊緣增生，關(guān)節(jié)周圍見(jiàn)不均勻的斑點(diǎn)狀結(jié)節(jié)影及點(diǎn)狀鈣化。對(duì)血尿酸正常的痛風(fēng)疑似患者, 如有條件, 可考慮使用雙源CT進(jìn)行輔助診斷。雙源CT能特異性識(shí)別尿酸鹽結(jié)晶，可有效輔助診斷痛風(fēng), 但也應(yīng)注意其出現(xiàn)假陽(yáng)性?？紤]到雙源CT的價(jià)格因素, 建議僅在必要時(shí)進(jìn)行檢查。
(7)關(guān)節(jié)腔積液檢查，一般不經(jīng)常做，有必要的時(shí)候抽取滑液檢查痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)腔積液的特征是：外觀呈白色而不透亮，白細(xì)胞高，中性粒細(xì)胞大于75%。偏振光顯微鏡檢查可以見(jiàn)到游離狀態(tài)的尿酸鹽結(jié)晶呈針狀。
(8)病理檢查，可取疑有痛風(fēng)石的組織標(biāo)本，用無(wú)水酒精固定，切片分別在普通顯微鏡和偏振光顯微鏡上觀察尿酸鹽晶體。紫尿酸胺試驗(yàn)呈藍(lán)色者為尿酸鹽。

診斷
關(guān)于痛風(fēng)診斷國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前采用2015年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟共同制定的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)：

第一步：適用標(biāo)準(zhǔn)（符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)方可應(yīng)用本標(biāo)準(zhǔn))
存在至少一個(gè)外周關(guān)節(jié)或滑囊腫脹、疼痛或壓痛
第二步：確定標(biāo)準(zhǔn)（金標(biāo)準(zhǔn)，直接確診，不必進(jìn)入分類診斷)
偏振光顯微鏡鏡檢證實(shí)在（曾）有癥狀關(guān)節(jié)或滑囊或痛風(fēng)石中存在尿酸鈉結(jié)晶
第三步：分類標(biāo)準(zhǔn)（符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)但不符合確定標(biāo)準(zhǔn)時(shí))
≥8分即可診斷為痛風(fēng)

臨床表現(xiàn)：
1、受累的有癥狀關(guān)節(jié)、滑囊分布
累及踝關(guān)節(jié)或足中段（非第一跖趾關(guān)節(jié)）單或寡關(guān)節(jié)炎，1分；
累及第一跖趾關(guān)節(jié)的單或寡關(guān)節(jié)炎，2分。
2、發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)癥狀特點(diǎn)：(1)受累關(guān)節(jié)皮膚發(fā)紅（主訴或查體）；(2)受累關(guān)節(jié)觸痛或壓痛；(3)活動(dòng)障礙
符合1個(gè)特點(diǎn)，1分；
符合2個(gè)特點(diǎn)，2分；
符合3個(gè)特點(diǎn)，3分。
3、發(fā)作時(shí)間特點(diǎn)（符合以下3條中的2條，無(wú)論是否進(jìn)行抗炎治療）：(1)疼痛達(dá)峰<24小時(shí)；(2)癥狀緩解14天；(3)2次發(fā)作期間疼痛完全緩解
有1次典型發(fā)作，1分；
反復(fù)典型發(fā)作，2分。
4、有痛風(fēng)石臨床證據(jù)：皮下灰白色結(jié)節(jié)，表面皮膚薄，血供豐富，皮膚破潰后可向外排出粉筆屑樣尿酸鹽結(jié)晶；典型部位；關(guān)節(jié)、耳廓、鷹嘴滑囊、手指、肌腱（如跟腱），4分。
5、實(shí)驗(yàn)室檢查
血尿酸水平（尿酸氧化酶法）：應(yīng)在距離發(fā)作4周后、還未行降尿酸治療的情況下進(jìn)行檢測(cè)，有條件者可重復(fù)檢測(cè)；取檢測(cè)的最高值進(jìn)行評(píng)分。
< 4mg/dl(<240umol/L)，-4分；
6~<8mg/dl(360~<480umol/L)，2分；
8~<10mg/dl(480~<600umol/L)，3分；
> 10mg/ dl (600 umol/L)，4分。
6、對(duì)發(fā)作關(guān)節(jié)或者滑囊的滑液進(jìn)行分析（應(yīng)由受過(guò)培訓(xùn)者進(jìn)行評(píng)估）
未做，0分；
尿酸鹽陰性，-2分。
7、影像學(xué)特征
存在（曾經(jīng)）有癥狀關(guān)節(jié)滑囊尿酸鹽沉積的影像學(xué)表現(xiàn)：關(guān)節(jié)超聲有“雙軌征”；雙能CT有尿酸鹽沉積（任一方式），4分；
存在痛風(fēng)關(guān)節(jié)損害的影像學(xué)證據(jù)：X線顯示手和（或）足至少1處骨侵蝕，4分。

總之，急性痛風(fēng)根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查和治療反應(yīng)不難診斷，慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷，需要認(rèn)真進(jìn)行鑒別，并應(yīng)盡可能取得尿酸鹽結(jié)晶作為依據(jù)。
鑒別診斷
(1)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；以中小關(guān)節(jié)炎癥為首發(fā)癥狀，但多見(jiàn)于女性，有晨僵，可引起關(guān)節(jié)僵硬和畸形。血尿酸多不高，但類風(fēng)濕因子增高，伴有免疫球蛋白增高，X線可見(jiàn)關(guān)節(jié)周圍的骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙變窄，甚至關(guān)節(jié)面融合，與痛風(fēng)性鑿孔樣缺損明顯不同。
(2)化膿性關(guān)節(jié)炎與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：痛風(fēng)初發(fā)時(shí)常易與化膿性關(guān)節(jié)炎和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎混淆，但后二者血尿酸不高，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎常有較重受傷史，化膿性關(guān)節(jié)炎滑囊內(nèi)含大量白細(xì)胞，培養(yǎng)可得致病菌，可作鑒別。
(3)蜂窩織炎：痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)，關(guān)節(jié)周圍軟組織常呈明顯紅腫，如忽視關(guān)節(jié)本身的癥狀，極易誤診為蜂窩織炎。后者血尿酸鹽不高，畏寒發(fā)熱和白細(xì)胞增高等全身癥狀更為突出，而關(guān)節(jié)疼痛不甚明顯。
(4)假性痛風(fēng)：為關(guān)節(jié)軟骨鈣化所致，多發(fā)生于老年人，膝關(guān)節(jié)最常累及，急性發(fā)作時(shí)癥狀酷似痛風(fēng)，但血尿酸水平不高，X線片示軟骨鈣化。
(5)其他關(guān)節(jié)炎：急性期需與紅斑狼瘡、Reiter綜合征鑒別，血尿酸檢查有助于鑒別診斷。
(6)類固醇結(jié)晶關(guān)節(jié)炎：該病與痛風(fēng)不同點(diǎn)是多見(jiàn)于女性，發(fā)作在曾被用皮質(zhì)激素注射封閉的關(guān)節(jié)，病程較長(zhǎng)，關(guān)節(jié)液內(nèi)可見(jiàn)方形結(jié)晶，血尿酸不高，X線檢查可見(jiàn)病變部位鈣化。
(7)羥磷灰石沉積癥：該病與痛風(fēng)不同點(diǎn)是多見(jiàn)于老年女性，肩、膝、髖、脊椎關(guān)節(jié)為常發(fā)部位，發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)，血尿酸不高。X線可見(jiàn)骨質(zhì)鈣化。

急性發(fā)作期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，抬高患肢，并可熱敷受累關(guān)節(jié)，以便消炎止痛。一般應(yīng)休息至關(guān)節(jié)疼痛緩解72小時(shí)后才可開(kāi)始活動(dòng)。注意保暖。飲食要以素食為主。
1.急性期治療
(1)秋水仙堿：其主要作用機(jī)理為阻礙白細(xì)胞的化學(xué)趨向性，減輕炎癥反應(yīng)，原來(lái)大劑量使用的方法已經(jīng)很少用，多數(shù)采用每天兩次每次0.5mg預(yù)防發(fā)作。
（2）非甾體抗炎藥：新型的非甾體抗炎藥對(duì)胃腸道的刺激明顯減少，比如依托考昔每天一次每次最大量為120mg，塞來(lái)昔布每天兩次每次200mg，或者雙氯芬酸鈉每天一次每次75mg等。（3）促腎上腺皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素：能夠迅速緩解急性發(fā)作，但停藥后易有反跳。因此只有在上述藥物效果不佳時(shí)采用?！?br/>2.發(fā)作間歇期及慢性期治療　
(1)排尿酸藥物：適用于血液中尿酸增高、腎功能尚好、血尿素氮在14.3mmol/l(39.2mg/dl)以下者。
①羧苯磺胺(丙磺舒):主要抑制腎小管對(duì)尿酸的再吸收。從小劑量0.25g,每日2次開(kāi)始，兩周內(nèi)遞增至0.5g.每日2~3次，最大劑量每日不超過(guò)2g。副作用有胃腸道刺激、皮疹、藥物熱等。
②苯磺唑酮：作用機(jī)理同上，但排尿酸作用較羧苯磺胺強(qiáng)。從每次50mg,每日2次開(kāi)始，10天內(nèi)逐步遞增到每次100mg,每日3次。最大劑量每日不超過(guò)600mg。副作用有胃腸道刺激、皮疹等。
③苯溴馬龍：為強(qiáng)有力的利尿酸藥，每日一次， 25~100mg,毒性作用輕微，偶有胃腸道反應(yīng)及腎絞痛。　
(2)抑制尿酸合成藥物：適用于尿酸生成過(guò)多；血尿酸顯著升高，對(duì)排尿酸藥物過(guò)敏或無(wú)效，腎功能不全，血尿素氮在14.3mmol/l (39.2mg/dl)以上者。①別嘌呤醇能抑制黃嘌呤氧化酶。每次100mg,每日2~4次?？筛鶕?jù)用藥后血液中尿酸濃度的反應(yīng)決定適當(dāng)?shù)膭┝俊８弊饔糜衅ふ?、腹痛、腹瀉、白細(xì)胞及血小板減少，甚至肝腫大和骨髓損害。②非布司他，每次20mg開(kāi)始用，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整劑量。用藥期間可發(fā)生尿酸轉(zhuǎn)移性痛風(fēng)發(fā)作，可輔以秋水仙堿治療?！?br/>3.其他 對(duì)有高血壓、冠心病、肥胖癥、尿路感染、腎功能衰竭等并發(fā)癥者，須進(jìn)行對(duì)癥治療。痛風(fēng)石潰破成瘺管者應(yīng)予以手術(shù)刮除。????

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：
1. 治愈：
(1)臨床癥狀消失。
(2)血及尿液中尿酸含量正常，腎功能正常。
(3)連續(xù)隨訪兩年以上無(wú)復(fù)發(fā)。

2.好轉(zhuǎn)：
(1)在服藥情況下，癥狀緩解。
(2)血及尿液中尿酸含量接近正常，腎功能好轉(zhuǎn)。

3、預(yù)后：原發(fā)性痛風(fēng)目前尚無(wú)徹底治愈的方法，但對(duì)癥狀及病程進(jìn)展能加以控制和使之逆轉(zhuǎn)。

對(duì)癥護(hù)理
1、注意急性期疼痛部位的護(hù)理：
病人疼痛劇烈，應(yīng)讓病人臥床休息，抬高患肢，關(guān)節(jié)制動(dòng)，盡量保護(hù)受累部位免受損傷。還應(yīng)消除應(yīng)激狀態(tài)：緊張、過(guò)度疲勞、焦慮、強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷時(shí)易誘發(fā)痛風(fēng)。應(yīng)告知病人要?jiǎng)谝萁Y(jié)合，保證睡眠，生活要有規(guī)律，以消除各種心理壓力。
2、保持良好的心態(tài)：
良好的心態(tài)是戰(zhàn)勝病魔的第一步，它使我們?cè)谂c病魔的抗?fàn)幹幸庵靖訄?jiān)強(qiáng)、信念更加堅(jiān)定。痛風(fēng)患者應(yīng)樹(shù)立正確的人生觀、價(jià)值觀、世界觀，保持樂(lè)觀向上的生活態(tài)度，相信自己一定能夠戰(zhàn)勝痛風(fēng)的困擾。這點(diǎn)非常重要。

一般護(hù)理
1、多喝水，逐步維持飲水量在1500~3000mg左右，少量多次，能有效幫助尿酸排出。
2、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，切忌不要?jiǎng)×疫\(yùn)動(dòng)，遠(yuǎn)離過(guò)度勞累?？梢赃x擇太極拳、乒乓球之類的運(yùn)動(dòng)。

痛風(fēng)病人除在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用適當(dāng)藥物外，在日常生活中還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：
(1)養(yǎng)成良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，每周保持兩到三次運(yùn)動(dòng)，每次至少半個(gè)小時(shí)。
(2)妥善處理誘發(fā)因素，禁用或少用影響尿酸排泄的藥物：如青霉素、四環(huán)素、大劑量噻嗪類及氨苯喋啶等利尿劑、維生素B1和b2、胰島素及小劑量阿司匹林(每天小于2g)等。
(3)肥胖者要積極減肥，減輕體重。
(4)注意勞逸結(jié)合，避免過(guò)勞、精神緊張、感染、手術(shù)，一般不主張痛風(fēng)病人參加跑步等較強(qiáng)的體育鍛煉，或進(jìn)行長(zhǎng)途步行旅游。