診斷思路(一)詢問病史1,家族史 遺傳性血小板功能異常必須詳細詢問家族遺傳史、近親婚育史，并做家系調(diào)查。遺傳方式多為：
①常染色體顯性遺傳，如血管性血友病(vwd)、α一貯藏池病等；
②常染色體隱性遺傳，如血小板無力癥、巨血小板綜合征、血小板第3因子缺乏癥等。2,起病年齡 遺傳性血小板功能異常多起病早，有些患者可自出生時既有出血傾向。而獲得性血小板功能異常多因發(fā)病機制復(fù)雜導(dǎo)致起病年齡不一，但一般較遺傳性血小板功能異常發(fā)病晚。3,出血傾向主要是皮膚黏膜出血，如瘀斑、瘀點、牙齦出血、鼻出血等，可有外傷后出血不止，程度不一，女性常常伴有月經(jīng)量增多。一般無關(guān)節(jié)腔出血及肌肉血腫，但原發(fā)性血小板第3因子缺乏癥出血較嚴重，可有外傷后關(guān)節(jié)積血和嚴重肌肉出血。4,既往用藥史 主要是可能引起繼發(fā)性血小板功能異常的相關(guān)藥物，如非甾體抗炎藥、抗生素、心血管藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、溶血栓藥物和擴容藥物等。5,既往疾病史 詢問患者是否合并有可能引起繼發(fā)性血小板功能異常的慢性疾病，如慢性腎病、慢性肝病、心肺旁路手術(shù)、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病等。對既往無相關(guān)病史患者需注意詢問慢性疾病相關(guān)臨床表現(xiàn)，以免漏診。
(二)體格檢查1,出血特點 多表現(xiàn)為皮膚瘀斑、瘀點，嚴重時伴有牙齦出血和鼻出血。2,貧血 遺傳性血小板功能異?；颊呖梢蜷L期慢性失血導(dǎo)致缺鐵性貧血。獲得性血小板功能異常中的白血病一般為正細胞正色素性貧血，尿毒癥患者往住存在腎性貧血。3,肝脾腫大 遺傳性血小板功能異?；颊咭话悴话橛懈纹⒛[大，而繼發(fā)性疾病中的血液系統(tǒng)疾病，以及慢性肝病在臨床上可伴有肝脾腫大。
(三)輔助檢查1,血液檢查 主要包括血常規(guī)，外周血涂片，出凝血時間，血小板聚集試驗等。血常規(guī)主要是看血小板計數(shù)，如血小板正常見于血小板無力癥、原發(fā)性血小板第3因子缺乏癥、貯藏池缺陷等：血小板減少見于巨血小板綜合征、血小板型vwd(gp i b)異常等。外周血涂片可觀察血小板大小，從小到大分別考慮wiscott-aldrich綜合征，灰色血小板綜合征和巨血小板綜合征。出血時間延長，多數(shù)是由血小板功能異常或某些凝血因子嚴重缺乏所致的出血病，如血小板無力癥、貯藏池病以及低(無)纖維蛋白原血癥、血管性血友病等。而獲得性血小板功能異常也常伴有出血時間延長。2,骨髓檢查 獲得性血小板功能異常中血液系統(tǒng)疾病的診斷有賴于骨髓穿刺檢查。
四、診斷與鑒別診斷(一)遺傳性(或先天性)血小板功能異常性疾病1,巨血小板綜合征又稱bernard-soulier綜合征(簡稱bss),是常染色體隱性遺傳血小板黏附功能缺陷出血性疾病。主要是由于血小板膜糖蛋白i b-i x質(zhì)或量的異常，使血小板不能黏附于損傷的血管壁以及對凝血酶的反應(yīng)減弱而導(dǎo)致的各種出血傾向。診斷要點①臨床表現(xiàn)，男女均可患病，輕度至中度皮膚、黏膜出血，女性月經(jīng)過多，肝脾不腫大。
②實驗室檢查，血小板減少伴巨大血小板，30%~80%血小板平均直徑大于3,5μm:出血時間延長：血小板聚集試驗中加瑞斯托霉素，不能聚集，且加入正常人血漿后不能糾正。adp、膠原和腎上腺素誘導(dǎo)的血小板，聚集正常。低濃度凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集降低及延遲延長，但高濃度凝血酶能糾正：血小板玻珠滯留試驗可減低：血塊收縮、vwf均正常：血小板膜糖蛋白i b(gpi b)一Ⅸ質(zhì)或量的異常：排除繼發(fā)性巨血小板癥比如淋巴增生性疾病，骨髓增生異常綜合征，服用某些藥物(如普魯卡因胺).2,血小板型vwd(gpi b)異常 本病呈常染色體顯性遺傳。其基本缺陷是gpib的分子異常。由于血小板與高分子質(zhì)量vwf多聚體親和力增高，使血漿中高分子質(zhì)量vwf多聚體減少，血小板黏附于內(nèi)皮下組織能力減弱，導(dǎo)致出血。診斷要點①臨床表現(xiàn)：輕至中度皮膚黏膜出血；
②實驗室檢查：血小板計數(shù)減少，體積可增大：出血時間延長，偶可正常：血小板聚集試驗中加瑞斯托霉素后聚集增高。加其他誘導(dǎo)劑聚集正常或輕度降低。正常冷沉淀或vwf能引起血小板聚集，部分患者有自發(fā)性血小板聚集：血漿Ⅷ:c、vwf濃度及vwf瑞斯托霉素輔因子活性均下降：血小板與正常vwf結(jié)合率增高：血小板膜糖蛋白i b(gp i b)質(zhì)或量的異常。3,血小板無力癥 是常染色體隱性遺傳，由于血小板膜gpⅡb/Ⅲa質(zhì)或量的異常，使得血小板聚集功能障礙而引起出血，又稱glanzmann thrombasthenia(簡稱gt).患者多于嬰幼兒期發(fā)病，男女均可罹患，多見于近親結(jié)婚的子女。診斷要點①臨床表現(xiàn)：出血輕重不等，為皮膚瘀點、紫癜或瘀斑，反復(fù)鼻出血，外傷或手術(shù)后可出血不止。隨年齡增長，患者的癥狀或可減輕。雜合子無明顯出血表現(xiàn)。
②實驗室檢查：血小板計數(shù)正常，分布散在，不聚集成堆}出血時間延長：血小板聚集試驗：腺苷二磷酸、膠原、凝血酶及腎上腺素的誘導(dǎo)下血小板不聚集或明顯減低：瑞斯托霉素及vwf作用下起始血小板聚集正常：流式細胞儀檢測，血小板膜gpⅡb、gpⅢa陽性細胞數(shù)減少和(或)平均熒光強度降低。4,貯藏池缺陷 血小板胞質(zhì)中含有四種類型的顆粒：α顆粒、致密顆粒、溶酶體和微過氧化物酶小體。血小板顆粒缺陷性疾病是由于血小板胞質(zhì)內(nèi)α顆粒和或致密顆粒缺陷使血小板釋放功能缺陷而引起的一組異質(zhì)性出血疾病，又稱為貯藏池病(storage pool disease,spd).包括α顆粒缺陷癥(β-spd,又稱灰色血小板綜合征)、致密顆粒缺陷癥(δ-spd)和αδ顆粒聯(lián)合缺陷癥(α,δ-spd).診斷要點①臨床表現(xiàn)：δ-spd常呈染色體顯性遺傳，α—spd和α,δ-spd常呈染色件遺傳：spd多見于兒童，可輕度至中度出血癥狀，包括瘀斑、鼻出血、牙齦出血及月經(jīng)過多、釙傷手術(shù)后出血不止，無關(guān)節(jié)出血：δ-spd患者可能合并其他遺傳缺陷。
②實驗室檢查：血小板計數(shù)正?；蜉p度減少：α—spd血小板體積增大，瑞氏染色，血小板呈灰色或藍色，有空泡：δ—spd血小板形態(tài)正常：出血時間延長：血小板聚集試驗，二磷酸腺苷、腎上腺素、膠原、凝血酶不能誘導(dǎo)血小板聚集，δ-spd血小板加二磷酸腺苷、腎上腺素或低濃度凝血酶第一相正常，第二相明顯減低或無，瑞斯托霉素誘導(dǎo)富血小板血漿中血小板聚集正常：電鏡檢查中α-spd血小板缺乏α顆粒，δ-spe)血小板缺乏δ顆粒，αδ-spd血小板同時缺乏α顆粒和δ顆粒：α-spd血小板缺乏α顆粒內(nèi)容物(如β-tg、pf4、vwf、纖維蛋白原等),δ-spd血小板缺乏δ顆粒內(nèi)容物(如5一ht、adp、atp等),血小板atp/adp>3,o.5,花生四烯酸代謝異常 又稱阿司匹林樣缺陷，為常染色體顯性遺傳病。血小板顆粒內(nèi)含的內(nèi)源性adp、atp、血小板第3因子、第4因子均正常，但血小板釋放adp功能障礙。可能因環(huán)一氧化酶(cyc10-oxygenase)先天缺陷而致血栓烷(txa2)合成異常，因類似阿司匹林的藥理作用而得名。診斷要點①臨床表現(xiàn)：自幼出現(xiàn)的皮膚、黏膜出血，一般較輕。
②實驗室檢查，血小板數(shù)和形態(tài)正常，黏附試驗也正常。血小板對adp、腎上腺素聚集試驗只有第一(原發(fā))聚集渡，而無第二(繼發(fā))聚集渡。對瑞斯托霉素反應(yīng)正常。對花生四烯酸無反應(yīng)。6,原發(fā)性血小板第3因子缺乏癥 又稱為scott綜合征，是由于血小板缺乏pf3(膜磷脂酰絲氨酸)使血小板活化后不能提供結(jié)合凝血因子va、Ⅷa的恬性表面而引起出血。診斷要點①臨床表現(xiàn)：以皮膚黏膜出血為主的中到重度出血，如瘀斑、鼻出血、月經(jīng)過多和手術(shù)外傷后出血過多，也有自發(fā)性腹膜出血、外傷后關(guān)節(jié)積血和肌肉出血者。
②實驗室檢查：血小板計數(shù)、出血時間、血小板形態(tài)和血小板聚集功能正常：凝血酶原消耗試驗異常：pf3有效性降低：血小板結(jié)合凝血因子v a能力降低，(二)獲得性血小板功能異常性疾病因病因復(fù)雜，主要介紹以下幾種疾病：1,與血小板功能異常有關(guān)的藥物 包括非甾體抗炎藥、抗生素、心血管藥物、抗血小板藥物，抗凝藥物、溶血栓藥物和擴容藥物、精神藥物和麻醉藥等。診斷要點①發(fā)病前有明確用藥史；
②停藥后出血情況好轉(zhuǎn)；
③排除其他可能引起出血的原因。2,尿毒癥 出血異常主要表現(xiàn)在出血時間延長，血小板黏附率減低，對adp、腎上腺素、膠原等誘導(dǎo)的聚集反應(yīng)減低，血小板膜磷脂釋放花生四烯酸、txa2生成合致密顆粒、α顆粒均減少，血小板pf3有效性降低，血塊退縮不良等。診斷要點①臨床表現(xiàn)：面容蒼白灰暗，厭食、腹部不適，繼之出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道癥狀：可有頭痛、頭昏、神志恍惚等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：貧血：出血：皮膚無華，奇癢，干燥脫屑。
②腎功能異常：尿毒癥期肌酐清除率(gfr)<25ml min=>21,42mmol/1,血肌酐>442umol/1,已有明顯尿毒癥臨床癥狀：尿毒癥晚期gfr<10ml/min,尿毒癥終末期gfr<5ml/min.3,心肺旁路手術(shù) 除了有凝血因子的減少、纖溶亢進外，幾乎所有患者都有血小板數(shù)量減少和功能低下。血小板功能異常表現(xiàn)為出血時間延長、血小板聚集減低。診斷要點 心肺旁路手術(shù)后出血時間延長，與手術(shù)持續(xù)時間有關(guān)，通常在術(shù)后數(shù)小時可以恢復(fù)。4,慢性肝病 各種肝病可以導(dǎo)致出血時間延長，血小板聚集功能和促凝恬性降低，但是重癥肝炎、各種終末期肝病的出血往往是多因素造成的。這里主要講述肝硬化的診斷標準。診斷要點①臨床表現(xiàn)，如早期癥狀隱匿，晚期失代償后可出現(xiàn)食欲減退，乏力、腹痛、腹脹、體重減輕、出血傾向、內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)等。
②體格檢查，常見蜘蛛痣、肝掌，男性乳房發(fā)育，胸、腹壁皮下靜脈顯露或曲張。肝臟在早期腫大，晚期堅硬縮小、肋下常不易觸及。35%~50%患者有脾腫大，常為中度，少數(shù)重度。
③血清白蛋白降低/球蛋白增高、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alt)、天門冬氨酸氯基轉(zhuǎn)移酶(ast)、γ-谷氨?；D(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶、血清膽紅素、甲胎蛋白增高、凝血酶原時間延長。
④B超或ct均可提示肝臟實質(zhì)不均勻，光點增粗并分布不均，進而融合呈不規(guī)則斑片狀。肝內(nèi)血管模糊、變窄。門靜脈增寬等肝硬化表現(xiàn)。5,慢性骨髓增生性疾病 包括原發(fā)性血小板增多癥、真性紅細胞增多癥和骨髓纖維化。約1/3的患者臨床可出現(xiàn)出血或血栓形成，出血以皮膚黏膜為主。診斷要點 ①原發(fā)性血小板增多癥，持續(xù)血小板數(shù)≥450×l0^9,骨髓活鹼顯示以巨核系增生為主伴巨大成熟巨核細胞數(shù)量增加，不伴粒細胞或紅細胞顯著增多或核左移，排除pv、pmf、cml、mds或其他髓系腫瘤可能，證實存在jak2617v>f標記或其他功能相似的突變。
②真性紅細胞增多癥，血紅蛋白男>18,5g/d1,女>16,5g/d1,或其他紅細胞容積增高的證據(jù)：存在jak26i7v>f或其他功能相似的突變。骨髓括檢示相對于年齡的細胞增多，紅系、粒系和巨核系三系顯著增生(全髓增生):血清促紅細胞生成素水平低于正常參考范圍。
③骨髓纖維化：主要標準包括存在巨核細胞增生和異形巨核細胞，通常伴有網(wǎng)狀纖維化和(或)膠原纖維化：若不伴有網(wǎng)狀纖維化，有巨核細胞改變同時必須伴以粒系增生為主的骨髓細胞增多且常紅系減低：排除pv、cml、mds或其他髓系腫瘤：證實存在jak26l7v>f證據(jù)：次要標準四項中符合以下兩項包括幼粒、幼紅細胞增多：血清乳酸脫氫酶增高：貧血和可觸及的脾大。6,白血病和骨髓增生異常綜合征 最主要的出血原因是血小板的減少，但是在部分患者發(fā)現(xiàn)血小板體積增大，形態(tài)和顆粒異常，對腎上腺素、膠原、adp誘導(dǎo)的血小板聚集減低，血小板促凝活性降低。診斷要點①臨床表現(xiàn)為出血、貧血、發(fā)熱、浸潤；
②骨髓象符合who白血病或骨髓增生異常綜合征診斷標準。7,異常球蛋白血癥 是b淋巴細胞或漿細胞的病理性增殖，包括多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥，高球蛋白血癥。臨床上常有出血傾向，出血時間延長。患者的m蛋白特異性結(jié)合血小板膜gpⅢa達到抑制血小板聚集，部分m蛋白尚有干擾vwf與gpib結(jié)合、降低血漿vwf濃度等作用。診斷要點①巨球蛋白血癥：老年發(fā)病、貧血及出血傾向、高黏滯綜合征表現(xiàn)、肝脾淋巴結(jié)腫大：血清中單克隆igm>10g/l、骨髓中漿細胞樣淋巴細胞浸潤、無骨質(zhì)破壞。
②多發(fā)性骨髓瘤：主要標準包括骨髓中漿細胞增多>30%,活檢證實為漿細胞瘤，血清igg>35g/1,iga>20g/1,尿本一周蛋白>1g/24h.次要標準包括骨髓中漿細胞增多10%~30%,m成分存在但水平低于主要標準，有溶骨性改變，正常免疫球蛋白減少。符合一項主要標準和一項次要標準，或符合三項次要標準(但必須包括第一和第二項次要標準).