無特殊人群

無傳染性

肺爆震傷的主要病理改變是肺泡破裂和肺泡內(nèi)出血，其次是肺水腫和氣腫，有時伴肺破裂，肺出血可由斑點(diǎn)狀至彌漫性不等，重者可見相當(dāng)于肋間隙下的相互平行條狀的肺實質(zhì)出血，肺實質(zhì)內(nèi)血管破裂可形成血腫，甚至可出現(xiàn)血凝塊堵塞氣管而迅速致死，肺水腫輕者為間質(zhì)性或肺泡腔內(nèi)含有少量積液，重者可見大量的水腫液溢至支氣管以至氣管內(nèi)，?；煊醒海恃耘菽?，肺出血和水腫可致肺不張，肺氣腫可為間質(zhì)性或肺泡性，重者在胸膜下出現(xiàn)含有血和氣的肺大皰，發(fā)生肺破裂時可引起血胸或血氣胸。
肺爆震傷的臨床表現(xiàn)因傷情輕重不同而有所差異，以咯血，吐白沫痰，氣促等為主要癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸衰竭，腦氣栓者可有神經(jīng)癥狀，抽搐，昏睡甚至昏迷，肺聽診充滿濕性啰音，肺部X線檢查除肺野顯示斑點(diǎn)狀或片狀陰影等浸潤性改變外，常有氣胸，血胸征象，在急診檢查病人時，胸壁或面額部均未發(fā)現(xiàn)外傷，但病人多處于昏睡狀態(tài)，少言語不愿答話，呼吸極度困難，吐白沫痰，多數(shù)病人有咯血；由于肺循環(huán)嚴(yán)重?fù)p壞并發(fā)右心衰竭或因冠狀動脈氣栓并發(fā)急性心肌梗死，引起嚴(yán)重的心律失常和低血壓；爆炸的沖擊波也可造成腦和脊髓挫傷。
腦血管氣栓，呼吸循環(huán)衰竭都造成腦缺血而引起昏迷，沖擊波也可擊破耳膜和引起胃腸道出血，輕者僅有短暫的胸痛，胸悶或憋氣感，稍重者傷后1~3天內(nèi)出現(xiàn)咳嗽，咯血或血絲痰，少數(shù)有呼吸困難，聽診可聞及變化不定的散在性濕羅音或捻發(fā)音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)明顯的呼吸困難，發(fā)紺，血性泡沫痰等，常伴休克，查體除肺內(nèi)羅音外可有肺實變體征和血氣胸體征，此外，常伴有其他臟器損傷的表現(xiàn)，X線檢查肺內(nèi)可見肺紋理增粗，斑片狀陰影，透光度減低，以至大片狀密影，亦可有肺不張和血氣胸的表現(xiàn)，血?dú)鈾z查可出現(xiàn)輕重不等的異常結(jié)果。
有暴露于爆炸地點(diǎn)的病史，根據(jù)查體發(fā)現(xiàn)有上述各種癥狀和體征，應(yīng)高度懷疑肺爆震傷，病情允許做臥位X線胸片，即可發(fā)現(xiàn)全肺均有廣泛的不透明的斑點(diǎn)狀陰影；心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)房性或室性心律失常和心肌缺血；實驗室檢查血紅蛋白和紅細(xì)胞因肺和胃腸道廣泛出血而降低，血氧分析顯示嚴(yán)重缺氧和酸中毒，心肌酶譜增高即可證實診斷。

根據(jù)爆炸傷史，臨床表現(xiàn)和X線檢查，肺爆震傷容易確診，因此一般不需要進(jìn)行鑒別診斷，但應(yīng)注意其外輕內(nèi)重，始輕末重，迅速發(fā)展和常有合并傷的特點(diǎn)，臨床上肺爆震傷的癥狀表現(xiàn)最容易被其它外部損傷所掩蓋，如燒傷，骨折等更易診斷的損傷，故對本病的診斷最重要的是要分清臨床資料，且對這一類病人要充分考慮到肺爆震傷的存在，及時地預(yù)防處理。

肺爆震傷的救治在于維護(hù)呼吸和循環(huán)功能，包括保持呼吸道通暢、給氧、必要時行氣管切開和人工呼吸器輔助呼吸以及輸血補(bǔ)液抗休克。有血?dú)庑卣弑M早作胸腔閉式引流。給予止血藥物。應(yīng)用足量的抗菌素預(yù)防感染。對合并其他器官損傷進(jìn)行相應(yīng)的處理。
肺爆震傷一旦構(gòu)成嚴(yán)重復(fù)合傷，機(jī)體便會產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，容易導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)紊亂，發(fā)生消化道應(yīng)激性潰瘍、腸源性感染、高代謝等，從而造成全身臟器嚴(yán)重的病理性損害，使得患者的病情復(fù)雜多變，治療難度大。因此，在肺爆震傷復(fù)合重度燒傷的治療過程中，根據(jù)傷情輕重分類，個性化治療，明確診斷后立即行氣管切開，建立人工氣，保持呼吸道通暢。疑有痰痂阻塞氣道時應(yīng)立即進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查，去除痰痂并作沖洗。對呼吸道內(nèi)的出血點(diǎn)給予電凝止血， 呼吸困難不見改善，低氧血癥持續(xù)的患者應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，以高頻通氣或呼吸末正壓通氣模式輔助呼吸，盡量使pao 2>80 mmHg,sao 2>90% 給予超聲霧化吸入濕化氣道，促進(jìn)痰液排出，去除異物刺激，減少各種炎性介質(zhì)的作用。呼吸機(jī)的使用應(yīng)遵循“早上機(jī)、早撤機(jī)、個性化” 的原則。當(dāng)患者自主呼吸恢復(fù)好，咳嗽有力，監(jiān)測血?dú)夥治稣Ｇ曳€(wěn)定即可考慮脫機(jī)，應(yīng)爭取早日脫機(jī)，避免呼吸機(jī)依賴。
給氧。吸除呼吸道內(nèi)分泌物，保持氣道通暢。應(yīng)用抗生素預(yù)防肺部感染。如有肺功能不全，行輔助呼吸。合并血胸、氣胸者應(yīng)予引流等處理。對肺爆震傷病人應(yīng)給予特別護(hù)理，進(jìn)行呼吸、血壓、脈搏及血?dú)獾谋O(jiān)測，安置鼻導(dǎo)管或面罩給100%濃度的氧吸入，清潔并吸引口鼻腔及咽部的分泌物，以保持呼吸道通暢，插入鼻胃管以觀察胃腸道出血情況，嚴(yán)格控制輸液量以減輕肺水腫，盡可能安置中心靜脈導(dǎo)管，持續(xù)進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測，以便調(diào)整輸入液量及其速度。為預(yù)防肺部感染，在急診室即開始靜脈給予抗生素。肺爆震傷病人的小支氣管和肺泡因破裂與肺小血管溝通，禁忌做人工輔助呼吸，否則可能引起嚴(yán)重的全身性氣栓。也有人認(rèn)為：由于肺爆震傷后，肺泡內(nèi)充滿血、液體和肺阻力增大，為治療呼吸衰竭和使萎陷的肺復(fù)張，即使給予正壓輔助呼吸，產(chǎn)生氣栓的危險并不大(部分正壓用去抵抗肺阻力)而療效顯著。病人應(yīng)收住加強(qiáng)治療病房，在有條件時應(yīng)送入高壓氧艙進(jìn)行治療。

如對于燒傷的患者，積極控制感染，防止肺部感染的發(fā)生，對需要上肺呼吸機(jī)的病人，應(yīng)遵循呼吸機(jī)“早上機(jī)，早撤機(jī)，個性化” 的原則，且應(yīng)爭取早日脫機(jī)，避免呼吸機(jī)依賴，對懷疑有呼吸道阻塞危險的病人，可提早進(jìn)行氣管切開。

在發(fā)現(xiàn)爆炸前，如來不及躲避，應(yīng)立即就地或在附近凹地處臥倒，足向爆炸點(diǎn)，這樣，處在扇形沖擊波以外的死角區(qū)，可減輕或免遭沖擊波的損傷，對本病的預(yù)防最主要地是要積極地預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。