藥食中毒、原發(fā)肝臟疾病患者繼發(fā)

常見(jiàn)癥狀：食欲不振、惡心欲嘔、黃疸、肝臭、出血、腹水、肺水肺、昏迷、紫癜
(一)癥狀：
一。早期癥狀
在肝功能衰竭病發(fā)早期會(huì)出現(xiàn)一些全身癥狀。

1.黃疸 俗稱黃病，由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃。

(1)黃疸出現(xiàn)后短期內(nèi)若總膽紅素>171μmol/l,且同時(shí)具有肝功能?chē)?yán)重?fù)p害的其他表現(xiàn)，如出血傾向、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、alt升高等，表示肝功能異常。若只有較深黃疸，無(wú)其他嚴(yán)重肝功能異常，示為肝內(nèi)淤膽；

(2)黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，一般黃疸消長(zhǎng)規(guī)律為加深、持續(xù)、消退3個(gè)階段，若經(jīng)2~3周黃疸仍不退，提示病情嚴(yán)重；

(3)黃疸出現(xiàn)后病情無(wú)好轉(zhuǎn)，一般規(guī)律急性黃疸型肝炎；當(dāng)黃疸出現(xiàn)后，食欲逐漸好轉(zhuǎn)，惡心嘔吐減輕。如黃疸出現(xiàn)后1周癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，需警惕為重型肝炎。

2.持續(xù)低熱 病初可有低熱，黃疸出現(xiàn)后體溫下降至正常。若與黃疸同時(shí)伴有持續(xù)性低熱，提示有肝細(xì)胞壞死或內(nèi)毒素血癥。

3.全身癥狀 乏力、倦怠、無(wú)食欲，嚴(yán)重者甚至生活不能自理。

4.消化道癥狀明顯 頻繁惡心、嘔吐、呃逆、明顯腹脹、腸鳴音消失、腸麻痹。

5.出血傾向 如皮膚淤斑、紫癜、鼻衄、牙齦出血，少數(shù)上消化道出血等，提示凝血功能障礙，肝功能衰竭。

6.腹水 因白蛋白半衰期較長(zhǎng)(2周左右),一般在病后2~3周才出現(xiàn)低白蛋白血癥，病程超過(guò)2~8周者多有腹水。

7.性格改變 如原性格開(kāi)朗，突變?yōu)閼n郁，或相反。睡眠節(jié)律顛倒，語(yǔ)言重復(fù)，不能構(gòu)思，定向障礙，行為怪癖，隨地便溺等均為肝性腦病征兆。繼而出現(xiàn)意識(shí)障礙，進(jìn)入肝昏迷。

8.進(jìn)行性肝縮小、肝臭、撲翼樣震顫，肌張力增高，錐體束征陽(yáng)性，踝陣攣等，提示肝損害嚴(yán)重。

9.心率加快、低血壓，與內(nèi)毒素血癥有關(guān)或有內(nèi)出血。

10. 腦水腫、肺水肺 可能與不適當(dāng)?shù)卮罅垦a(bǔ)液、缺氧等有關(guān)，易造成腦疝、呼吸衰竭。
二。后期癥狀
在病程的極期主要表現(xiàn)為肝性腦病，繼而出現(xiàn)下列癥狀，其間移行階段不易截然分開(kāi)。

1.腦水腫 當(dāng)有踝陣攣、錐體束征陽(yáng)性時(shí)已有腦水腫，或有球結(jié)膜水腫、瞳孔散大固定，呼吸變慢、節(jié)律不規(guī)則，視乳頭水腫均示腦水腫表現(xiàn)。

2.凝血功能障礙和出血 出血部位以皮膚、齒齦、鼻粘膜、球結(jié)膜及胃粘膜等常見(jiàn)。
出血原因：
(1)血小板質(zhì)與量異常 fhf時(shí)血小板較正常小，電鏡可見(jiàn)空泡、偽足、漿膜模糊。無(wú)肝性腦病時(shí)血小板正常。因骨髓抑制、脾功能亢進(jìn)、被血管內(nèi)凝血所消耗，可致血小板減少。

(2)凝血因子合成障礙 血漿內(nèi)所有凝血因子均降低，尤以Ⅶ因子在肝外合成，反而增高。凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)。

(3)dic伴局部繼發(fā)性纖溶 血漿內(nèi)血漿素和其激活物質(zhì)均降低，而纖維蛋白/纖維蛋白原降解產(chǎn)物增加。

3.感染 以呼吸道感染最常見(jiàn)，其他發(fā)泌尿感染，多為g-桿菌、g+球菌，也可有厭氧菌及霉菌感染。

4.腎功能衰竭 fhf時(shí)腎功能異常達(dá)70%,急性腎小管壞死占半數(shù)。有高尿鈉、等滲尿及腎小管壞死。與肝細(xì)胞壞死、內(nèi)毒素血癥、利尿劑應(yīng)用不當(dāng)、胃腸出血致低血容量及低血壓等因素有關(guān)。

5.電解質(zhì)酸堿平衡紊亂低血鈉、低血鈣、低血鎂、低血鉀，呼吸性堿中毒、低謝性堿中毒和代謝性酸中毒等。

6.其他低血糖、低氧血癥、肺水腫、心律失常、門(mén)脈高壓及急性胰腺炎等。可出現(xiàn)肝腎綜合征、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。

(二)診斷：在病程中因有多臟器受累，故臨床癥狀復(fù)雜多樣。起病急，病情演變進(jìn)展迅速。
診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①起病8周內(nèi)出現(xiàn)肝性腦病，神經(jīng)精神癥狀；

②無(wú)慢性肝病體征；

③同時(shí)有嚴(yán)重肝功能損害臨床表現(xiàn)；

④常規(guī)生化及血液學(xué)檢查有肝細(xì)胞功能減退，早期alt升高，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)；

⑤有肝炎接觸史或藥物、毒物致肝損害史；

⑥肝病理檢查有大塊肝細(xì)胞壞死。

肝功能衰竭的診斷檢查：根據(jù)主要臨床特點(diǎn)，參考輔助檢查，作出hf的診斷。國(guó)際肝病委員會(huì)專家小組推薦的hf臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：
(一)ahf診斷標(biāo)準(zhǔn)1.既往無(wú)肝病史，急性起病，迅速進(jìn)展至肝功能不全，起病4周內(nèi)發(fā)生肝性腦病是其主要特征。超急性ahf是指急性起病10天內(nèi)發(fā)生肝性腦病，急性ahf是指10~30天間發(fā)生肝性腦病。如有慢性肝病史，又由于wilson病，藥物，毒物或病毒性肝炎等，發(fā)生ahf者，仍診斷為ahf.2.凝血酶原時(shí)間(pt)和v因子等凝血參數(shù)是比肝性腦病更為敏感的早期指標(biāo)，對(duì)診斷及判斷預(yù)后均有價(jià)值。凝血酶原活動(dòng)度<40%是診斷ahf的重要指標(biāo)。
3.如能明確病因，診斷時(shí)應(yīng)注明病因。
(二)肝功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.既往無(wú)肝病史，肝功能不全呈進(jìn)行性發(fā)展，一般在發(fā)病后5~24周(1~6個(gè)月)出現(xiàn)腹水和(或)肝性腦病。
2.如能明確病因，診斷時(shí)應(yīng)注明病因。
3.shf除外標(biāo)準(zhǔn)：
①超聲波檢查有膽管擴(kuò)張；
②食管靜脈曲張大于i級(jí)；
③酒精性肝??；
④慢性腎功能衰竭；
⑤有kayser-fleischer角膜環(huán)或低血清銅藍(lán)蛋白水平；
⑥組織學(xué)檢查有慢性肝炎表現(xiàn)。
(三)肝功能衰竭診斷1.有慢性肝病，肝硬化等病史。
2.在某些因素促發(fā)下，病變迅速發(fā)展為hf,出現(xiàn)深度黃疽、腹水、出血傾向、感染等一系列癥狀，隨之發(fā)生肝性腦病。鑒別診斷：hf主要與下列疾病鑒別：
1.敗血癥：敗血癥與ahf有很多相似之處，如：也可出現(xiàn)腦病、黃疸、凝血功能異常，易誤診為ahf.第Ⅷ因子檢測(cè)有重要鑒別診斷意義，ahf時(shí)正常，敗血癥時(shí)則降低。
2.急性妊娠脂肪肝：與急性妊娠脂肪肝引起的ahf很難鑒別，因二者可重疊出現(xiàn)，診斷更難以鑒別。但兩者的處理是相同的：終止妊娠。
3.淤膽型肝炎：淤膽型肝炎與ahf亦有許多相似之處，特別是由于其他原因引起嚴(yán)重消化道癥狀時(shí)，而二者的治療卻很不相同，更應(yīng)注意二者的區(qū)別。淤膽型肝炎主要不同點(diǎn)是：
①常有梗阻性黃疸的臨床和生化檢查特征，而B(niǎo)超檢查無(wú)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張；
②pt時(shí)間和pta檢查一般正常或輕度異常；
③肝臟不縮小，甚至腫大；
④一般不會(huì)發(fā)生肝性腦病。

肝衰竭的臨床診斷需要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查等綜合分析而確定。

(1)急性肝衰竭：急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度及以上肝性腦病(按Ⅳ度分類(lèi)法劃分)并有以下表現(xiàn)者。

①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀。

②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深。

③出血傾向明顯，pta≤40%,且排除其他原因。

④肝臟進(jìn)行性縮小。

(2)亞急性肝衰竭：起病較急，15d~26周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者：

①極度乏力，有明顯的消化道癥狀。

②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/l.
③凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，pta≤40%并排除其他原因者。

(3)慢加急性(亞急性)肝衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。

(4)慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償。診斷要點(diǎn)為：

①有腹水或其他門(mén)靜脈高壓表現(xiàn)。

②可有肝性腦病。

③血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低。

④有凝血功能障礙，pta≤40%.

及早發(fā)現(xiàn)、及早針對(duì)病因治療非常重要，但多數(shù)患者預(yù)后不良。患者應(yīng)絕對(duì)臥床，避免并去除誘發(fā)肝昏迷的誘因，預(yù)防和控制感染，及時(shí)救治出血，加強(qiáng)對(duì)癥支持療法。有條件者應(yīng)考慮肝臟移植手術(shù)。