職業(yè)性腫瘤的臨床：致癌物的分類：國際癌癥研究機(jī)構(gòu)(international agency for research on cancer,iarc)從1971年起，開始組織有關(guān)專家收集和評價世界各國有關(guān)化學(xué)物質(zhì)對人類致癌危險性的資料，并編輯出版癌癥危險性專題文集>,并于1 979年、1 982年和1987年三次對上述文集進(jìn)行再評價；
1 987年起，研究范圍進(jìn)一步擴(kuò)展到物理因子和生物因子。此類評價只關(guān)注某一化學(xué)物質(zhì)致癌性證據(jù)的充分性，而不涉及其致癌性大小和機(jī)制；其共將化學(xué)物質(zhì)對人類和動物致癌性資料分為四級：致癌性證據(jù)充分、致癌性證據(jù)有限、致癌性證據(jù)不足和證據(jù)缺乏致癌性；據(jù)此，可將環(huán)境因子和暴露環(huán)境與人類癌癥的關(guān)系分為以下4組：
(一)組1.對人類證據(jù)充分的致癌物，列入本組的化學(xué)物質(zhì)的致癌性必須要有流行病學(xué)證據(jù)的支持，因此，獲取信息的難度較大。
(二)組2.對人類很可能或可能的致癌物，其又細(xì)分為(1)2a,指對人類很可能(probably)是致癌物—一對人致癌證據(jù)有限，但對實(shí)驗(yàn)動物致癌證據(jù)充分；
(2) 2b,對人類可能(possible)是致癌物——對人致癌證據(jù)有限，對實(shí)驗(yàn)動物致癌證據(jù)也不充分；或?qū)θ酥?a class="s-link" href="/pc/disease/303719/">癌證據(jù)不足，對實(shí)驗(yàn)動物致癌證據(jù)充分。
(三)組3.現(xiàn)有證據(jù)尚不能對其人類致癌性進(jìn)行分類。
(四)組4.對人類可能是非致癌物。職業(yè)性致癌因素：iarc1994年公布了對人類具有肯定致癌性的63種物質(zhì)或環(huán)境；
1 998年，iarc根據(jù)834種化學(xué)物質(zhì)和生產(chǎn)過程已有的致癌性評價資料，共認(rèn)定了75種化學(xué)物和生產(chǎn)過程對人有致癌性，致癌物質(zhì)主要有苯、鈹及其化合物、鎘及其化合物、六價鉻化合物、鎳及其化合物、環(huán)氧乙烷、砷及其化合物、α-萘胺、4-氨基聯(lián)苯、聯(lián)苯胺、煤焦油瀝青、石棉、氯甲醚等；致癌生產(chǎn)過程主要有煤的氣化、焦炭生產(chǎn)等，其中與職業(yè)有關(guān)的共計(jì)有28種。已被國際公認(rèn)的28致癌因素可大致歸為如下幾類：
(一)物理性因素如電離輻射(α輻射、β輻射、γ輻射、η輻射、X線輻射)、紫外線等。陽光中的紫外線易致白種人患皮膚癌，野外工作者可能有較多接觸，尤需注意；視屏終端的射線已經(jīng)因改進(jìn)構(gòu)造而被消除，不再有致癌性危害。
(二)直接烷化劑絕大多數(shù)致癌化學(xué)物需在體內(nèi)代謝活化，方具有致癌性；但有一類化學(xué)物不需經(jīng)過代謝活化，就能直接與機(jī)體dna鏈上的堿基作用，形成共價結(jié)合，使之烷化(alkylation),主要為甲基化(methylation),改變遺傳密碼，誘發(fā)突變，啟動腫瘤發(fā)生等一系列病變過程，此類化合物被專稱為“直接烷化劑(direct alkylating agents)”.其代表化學(xué)物為二氯甲醚( dichlormethylether)和芥子氣(mustad gas),它們有很強(qiáng)的致肺癌及其他呼吸道癌的作用；最近環(huán)氧乙烷(epoxyetbane,etho)及乙醛(acetaldehyde)也已被肯定為人類致癌物。
(三)間接烷化劑經(jīng)過體內(nèi)的代謝活化，轉(zhuǎn)變成親電子劑，才能產(chǎn)生dna烷化作用；具有此類致癌作用的化合物即為“間接烷化劑(indirect alkylating agents)”.致癌物在各個器官以及組織細(xì)胞中的不同分布、活化，以及靶分子交互作用的差別，是決定其致癌作用強(qiáng)弱、致癌器官及癌細(xì)胞性質(zhì)的主要因素?，F(xiàn)已知大多數(shù)致癌物屬此類型，在職業(yè)接觸中較為常見者如下：
①焦油( tar)、瀝青(asphalt)及含碳物不完全燃燒煙氣中的稠環(huán)芳烴(polycyclic aromatichydrocarbones, pah),其代表為苯并芘及3一甲基膽蒽；
②苯；
③以聯(lián)苯胺( biphenylamine,bpa)為代表的芳胺類(arylamines);
④以氯乙烯(vinyl chloride,vc)為代表的鹵代烴類。
(四)金屬和類金屬無機(jī)砷化物、不溶或難溶性的煉鉻余渣、鎳化物、鈹和鈹化合物、鎘和鎘化合物早已被肯定為人類致癌物。金屬和類金屬的致癌作用的機(jī)理尚未完全弄清，一種可能是干擾了dna復(fù)制酶活性，影響到dna復(fù)制的恒定性，從而引起細(xì)胞突變。
(五)石棉及人造礦質(zhì)纖維石棉(asbestos)是肯定的人類肺癌及彌漫性間皮瘤的危險病原物質(zhì)，與吸煙有劇烈的交互增強(qiáng)作用；其致癌潛伏期長，在國內(nèi)尚未引起足夠的警覺。近年發(fā)現(xiàn)，與天然石棉粗細(xì)和長短相似的人造礦物纖維( man-madc mineral fibers),也有類似的危害。目前多認(rèn)為，石棉類物質(zhì)可以通過刺激細(xì)胞炎癥性反應(yīng)及促細(xì)胞惡變因子( tgf)等干擾細(xì)胞激素( cytohormones),從而產(chǎn)生致癌作用，但尚未有較系統(tǒng)全面的研究結(jié)論。通過流行病學(xué)調(diào)研，目前已經(jīng)肯定了一些有腫瘤高發(fā)傾向的職業(yè)，如硬術(shù)家具木工、皮革制作及修靴工好發(fā)鼻咽癌，橡膠硫化工好發(fā)膀胱癌等。但目前仍有許多問題有待澄清，如油漆作業(yè)的肺癌原因，職業(yè)性促癌物或協(xié)同致癌物對健康造成的后果等也需作進(jìn)一步探索。以往的腫瘤發(fā)生學(xué)說將環(huán)境性外因與遺傳性內(nèi)因?qū)α?，互不相容；現(xiàn)今則已認(rèn)為，腫瘤是個人生活方式、環(huán)境致癌物(包括職業(yè)因素)長時期作用于具有遺傳易感性的個體而產(chǎn)生的后果，外因和內(nèi)因各有其共同作用點(diǎn)，職工除職業(yè)接觸之外，遺傳背景所決定的酶多態(tài)性，生活方式、個人嗜好(如Ⅱ及煙、酗酒等)等都與之有著重要的交互作用。不少職業(yè)腫瘤可能并非是某一個單因素所致，如云南個舊錫礦工的肺癌高發(fā)，就可能是礦塵中的砷、吸煙、礦下的氡子體、矽塵、空氣中的稠環(huán)芳烴等等綜合作用的結(jié)果，但起主要作用的可能仍然是砷。職業(yè)性腫瘤的發(fā)病特點(diǎn)：我國1987年頒布的法定職業(yè)性腫瘤共包括如下8類：
①石棉所致肺癌、間皮瘤；
②聯(lián)苯胺所致膀胱癌；
③苯所致白血病；
④氯甲醚所致肺癌；
⑤砷所致肺癌、皮膚癌；
⑥氯乙烯所致肝血管肉瘤；
⑦焦?fàn)t工人肺癌；
⑧鉻酸鹽制造業(yè)工人肺癌等。作為職業(yè)性腫瘤，它們都有著以下共同特點(diǎn)，這是臨床診斷和鑒別診斷的重要基礎(chǔ)，不可忽視：
(一)病因明確一般腫瘤的外來病因大多不清，而職業(yè)性腫瘤均具有明確的職業(yè)性致癌因素接觸史。大量流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，接觸氯甲醚(一氯甲醚和雙氯甲醚)、石棉、苯、聯(lián)苯胺、鉻酸鹽、無機(jī)砷、焦?fàn)t逸散物等的行業(yè)或工種中，工人患某種職業(yè)性腫瘤的發(fā)病率明顯增高；而消除或控制職業(yè)性致癌因素后，能減少甚至消除該種腫瘤的發(fā)生。例如，早年，接觸X線的醫(yī)生及接觸放射性涂料的女工中，白血病和骨癌發(fā)病率較高，以后經(jīng)加強(qiáng)防護(hù)、改善工藝、規(guī)范操作后，上述腫瘤的發(fā)病率即明顯降低；又如禁止和限制使用2-萘胺和聯(lián)苯胺后，職業(yè)性膀胱癌的發(fā)病率也有顯著下降。需要注意的是，有的職業(yè)性致病因子也可存在生活性接觸，故需細(xì)致詢問其早年居住情況及周圍環(huán)境，如石棉礦或石棉廠周圍居民大多存在過量石棉接觸情況；砷礦周圍地區(qū)居民則常有過量砷吸收情況等。這些情況如不細(xì)致落實(shí)，會明顯影響職業(yè)性腫瘤的正確診斷。
(二)大多有固定的靶部位固定的靶部位是職業(yè)性腫瘤的重要特點(diǎn)，如肺和皮膚是致癌物進(jìn)入機(jī)體的主要途徑和直接接觸器官，因此職業(yè)性腫瘤多見于呼吸系統(tǒng)和皮膚；芳香胺的致癌部位在膀胱，因進(jìn)入體內(nèi)的芳香胺經(jīng)肝轉(zhuǎn)化生成的活性代謝物可在尿中濃縮，并長時間與膀胱黏膜接觸而致癌；苯的代謝產(chǎn)物對造血細(xì)胞有明顯毒性，故除引起血細(xì)胞減少、再生障礙性貧血等之外，尚可引起白血病；氯乙烯單體則可引起肝癌或肝血管肉瘤等，近年還發(fā)現(xiàn)氯乙烯作業(yè)工人淋巴組織和腦部腫瘤的發(fā)生率也明顯增高，值得重視。一種職業(yè)性致癌物只與某種特定的腫瘤發(fā)生有關(guān)，而并非發(fā)生于存在致癌物崗位的所有癌瘤均與該種病因有關(guān)。比如，我國消化道腫瘤較為多發(fā)，但食道、胃、腸(包括直腸、結(jié)腸)發(fā)生腫瘤幾乎都與職業(yè)因素?zé)o關(guān)；又如，即便與苯有密切接觸，但該崗位工人發(fā)生泌尿系統(tǒng)腫瘤、生殖系統(tǒng)腫瘤或膽囊、腦部腫瘤則與苯接觸并無關(guān)系。
(三)具有劑量一反應(yīng)關(guān)系既往曾認(rèn)為致癌物的致癌作用是“無閾效應(yīng)( non-thresholdeffect)”,而近年的研究表明，環(huán)境致癌物的致癌性仍存在劑量一反應(yīng)關(guān)系，即接觸劑量較高者，腫瘤潛伏期較短，發(fā)病較早；在勞動衛(wèi)生狀況較差的環(huán)境中工作，所引起的職業(yè)性腫瘤發(fā)病年齡也較輕；有的致癌物此種關(guān)系似尤為明顯，如苯，往往需有高強(qiáng)度的持續(xù)接觸方呈現(xiàn)致白血病效應(yīng)。
(四)潛伏期長開始接觸職業(yè)性致癌因素到出現(xiàn)職業(yè)性腫瘤癥狀的時間為職業(yè)性腫瘤發(fā)病的潛伏期，由于腫瘤從單個細(xì)胞的惡變開始，至少需要30次以上的增殖，細(xì)胞數(shù)量達(dá)到10^9(10億)以上，重量達(dá)到數(shù)克以上，才具有臨床意義或被發(fā)現(xiàn)。不同的腫瘤細(xì)胞具有不同的細(xì)胞動力學(xué)“倍增時間(doubling time,td)”,這一過程大體較長，通常為數(shù)年到數(shù)十年，一般為15~20年。臨床上常見下列案例接觸某種致癌性因素后數(shù)月或三、五年即發(fā)生某種腫瘤，接觸程度也不密切，則該腫瘤與職業(yè)致癌物的關(guān)系實(shí)值得懷疑。
(五)腫瘤常有特殊的細(xì)胞類型某些職業(yè)性腫瘤常有特殊的細(xì)胞類型，可供診斷及鑒別診斷參考。如鈾和二氯甲醚引起的肺癌主要為未分化細(xì)胞癌；青石棉引起的主要為彌漫性間皮細(xì)胞瘤；硬木塵引起的鼻咽癌主要為腺癌。又如，苯引起的白血病主要為急性型，慢性十分少見；其細(xì)胞類型多為粒細(xì)胞性白血病或紅白血病，很少有淋巴性或單核性白血病發(fā)生等。臨床表現(xiàn)：職業(yè)性腫瘤的臨床表現(xiàn)與一般腫瘤大致相同。但也有一些不同之處，可供臨床診斷職業(yè)腫瘤時的參考。如：
(一)職業(yè)性腫瘤一般在開始接觸職業(yè)性致癌因素后十余年后發(fā)病，故比該種腫瘤的一般發(fā)病年齡略早。
(二)有些職業(yè)性腫瘤由于是強(qiáng)致癌因素致病，惡性程度往往較高，如鈾、二氯甲醚等環(huán)境致癌物所引起的肺癌多以未分化細(xì)胞癌為主，青石棉則常引起彌漫性間皮瘤等。
(三)少數(shù)環(huán)境性致癌物也可引起多種腫瘤，如砷可致皮膚癌和肺癌，若經(jīng)口服尚可引發(fā)肝血管肉瘤；氯乙烯可引發(fā)肝血管肉瘤、肝癌、腦瘤、肺癌及淋巴瘤等。
(四)有些職業(yè)性腫瘤具有多發(fā)性或復(fù)發(fā)性，如砷性皮膚癌、白種人芳香胺膀胱癌等。

診斷檢查：職業(yè)性腫瘤的臨床診斷與一般腫瘤相同，故在臨床對腫瘤作出明確診斷后，再進(jìn)一步進(jìn)行病因診斷，確定其與職業(yè)的關(guān)系，符合有關(guān)國家法規(guī)規(guī)定的可作為法定職業(yè)病處置。我國已頒布<職業(yè)性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)>(gb294-2002),其規(guī)定的職業(yè)性腫瘤診斷原則為：
(一)腫瘤的診斷明確無誤，且①必須是原發(fā)性腫瘤；
②腫瘤的發(fā)生部位與所接觸的職業(yè)性致癌物的特定靶器官一致；
③腫瘤的診斷確實(shí)可靠，一般已經(jīng)病理組織學(xué)檢查，或臨床影像檢查，或腔內(nèi)鏡檢查等確診。
(二)有明確的職業(yè)性致癌因素接觸史，且①接觸致癌物的年限符合診斷細(xì)則的相關(guān)規(guī)定；
②腫瘤發(fā)病潛伏期符合診斷細(xì)則的相關(guān)規(guī)定，方能結(jié)合工作場所有關(guān)致癌物接觸狀況進(jìn)行綜合判斷，并需盡可能地獲得接觸濃度的有關(guān)資料。

職業(yè)性腫瘤的治療概要：職業(yè)性腫瘤必須要有嚴(yán)格的人群流行病學(xué)調(diào)研和長期動物實(shí)驗(yàn)資料。首先應(yīng)采取代用品，以徹底消除與人接觸的可能性。定期體檢、早期發(fā)現(xiàn)、及時診斷治療。職業(yè)性腫瘤的詳細(xì)治療：預(yù)防：由于職業(yè)性腫瘤大多有明確的病因，因此往往可以做到十分有效的預(yù)防。預(yù)防的關(guān)鍵在于以下四點(diǎn)：
(一)對于已經(jīng)明確的職業(yè)性致癌因素應(yīng)加以嚴(yán)格控制，改革工藝，一定要將致癌物濃度降低到衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)容許水平。
(二)加強(qiáng)工作人員的自身防護(hù)，盡量減少接觸。
(三)對于有可能發(fā)生職業(yè)性腫瘤的人群，應(yīng)定期進(jìn)行健康檢查，以早期發(fā)現(xiàn)癌前病變并及時治療處理。
(四)定時對生產(chǎn)環(huán)境進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，并按照相關(guān)法規(guī)對不符合要求的生產(chǎn)環(huán)境進(jìn)行認(rèn)真治理。治療：職業(yè)性腫瘤的最有效對策為預(yù)防。其主要手段則有如下幾點(diǎn)：
①識別和劃定職業(yè)性致癌因素范圍；
②對職業(yè)性致癌因素的產(chǎn)生、暴露水平進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督和有效治理；
③對接觸者做定期醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，篩檢高危人群；
④制訂相應(yīng)法規(guī)，并保證其實(shí)施。確定為可疑致癌性的職業(yè)因素，必須要有嚴(yán)格的人群流行病學(xué)調(diào)研和長期動物實(shí)驗(yàn)資料，并經(jīng)權(quán)威機(jī)構(gòu)組織的專家會議評審，方能肯定為人類致癌因素。群體性發(fā)病，特別是罕見病例頻發(fā)是重要的追蹤線索；短期遺傳毒理學(xué)測試僅可用作初篩，不能單獨(dú)地?fù)?jù)此作出對人致癌性的評判。對于已經(jīng)肯定的職業(yè)性人類致癌因素，首先應(yīng)采取代用品，以徹底消除與人接觸的可能性，如不生產(chǎn)、不使用聯(lián)苯胺；對于用途不可取代者如鉻、鎳、鎘、鈹?shù)冉饘俚奶釤拺?yīng)用，則應(yīng)在嚴(yán)格控制條件下進(jìn)行生產(chǎn)；也可雙管齊下，取消大部分用途，嚴(yán)格控制無法取代的小部分用途，如發(fā)達(dá)國家已基本不用石棉，而代之以礦化棉及各種塑制材料。生產(chǎn)環(huán)境中的致癌性職業(yè)因素應(yīng)進(jìn)行定期監(jiān)測，盡最大可能使之降低到最低水平，并將其接觸強(qiáng)度控制在國家規(guī)定的閾限以下。腫瘤有明顯的種族、家族與個體差異性，部分是由于遺傳決定的代謝活化/解毒酶系的多態(tài)性，如與國外相比，我國人群肝癌高發(fā)而膀胱癌發(fā)病率較低，前者可能與谷胱甘肽硫轉(zhuǎn)移酶(glutathione s-transferase,gst)的缺陷或低下有關(guān)，后者則可能與n-乙酰轉(zhuǎn)移酶(n-acetyltransfcrase,nat)的慢型比例較高有關(guān)。就業(yè)前體檢篩出多態(tài)缺陷型易感者，避免致癌物接觸，是當(dāng)前較為可行的一項(xiàng)醫(yī)療監(jiān)護(hù)措施。此外，定期體檢、早期發(fā)現(xiàn)、及時診斷治療等二級預(yù)防也已證明是行之有效的措施，應(yīng)納入職業(yè)性致癌因素接觸者的預(yù)防制度。