老年人

臨床表現(xiàn)年齡≥65歲。除一部分病人為從老年前期的舒張期高血壓演進而來，表現(xiàn)為收縮壓和舒張壓均升高。在老年高血壓中有半數(shù)以上是單純性收縮期高血壓（ISH），是以收縮壓增高和脈壓差增大為特點的一種特殊類型高血壓。具有較高的致死、致殘率，已成為人們研究的熱點。1.單純收縮期高血壓多見：老年人由于動脈硬化，動脈壁的彈性和伸展性降低，收縮期的彈性膨脹和舒張期的彈性回縮幅度減弱，緩沖能力降低，導(dǎo)致收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓差增大。所以老年人常常是單純收縮期高血壓。2.血壓波動大，血壓晝夜波動的節(jié)律異常，對心腦腎等靶器官的損害大；易受環(huán)境改變的影響而產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)使診室血壓大大高于自測血壓；易發(fā)生晨峰血壓增高，即起床后2h內(nèi)的收縮壓平均值-夜間睡眠時的收縮壓最低值（包括最低值在內(nèi)1h的平均值），≥35mmHg為晨峰血壓增高。建議測量24小時動態(tài)血壓，以便明確血壓波動情況，調(diào)整用藥方案；提倡家庭自測血壓。3.易發(fā)生體位性低血壓和餐后低血壓。4.老年人味覺靈敏度下降，往往吃菜很咸。而腎臟對水鹽調(diào)節(jié)能力下降，血壓對鹽更敏感。攝入鹽過多會使血壓升高，降壓藥療效降低，血壓難以控制。5.常合并其他心血管危險因素，更容易發(fā)生靶器官損害和心血管疾病；因多種疾病并存而用藥種數(shù)多，易發(fā)生藥物之間的相互作用，易致藥物不良反應(yīng)。

1.實驗室檢查
(1)血液檢查檢測血清血脂、血糖、尿酸、肌酐；血清鉀、鈉等及全血細胞計數(shù)，以了解有無伴發(fā)心血管病的危險因素。
(2)尿液檢查尿常規(guī)，尿白蛋白肌酐比值，24小時尿蛋白，尿電解質(zhì)以及其他可了解有無繼發(fā)性收縮期高血壓得原發(fā)病和靶器官受損的證據(jù)。
2.其他輔助檢查
(1)心電圖及動態(tài)心電圖可及時發(fā)現(xiàn)收縮期高血壓病人有無左心室肥厚、心律失常和伴發(fā)心肌缺血的表現(xiàn)，有利于對病情的評估和治療。
(2)超聲心動圖對了解老年單純收縮期高血壓的左室結(jié)構(gòu)和有無舒張功能受損有較高的價值。
(3)胸片常規(guī)檢查了解心臟大小及肺部情況，有無呼吸系統(tǒng)疾病。
3.其他
有關(guān)心腦腎等靶器官損害和并發(fā)癥，合并癥的檢查。

血壓升高是疾病的一種表現(xiàn)，其原因很多，有些原因已查清，大部分則原因不明。

1、收縮壓升高與舒張壓升高
(1)收縮壓升高：心動過速、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、主動脈瓣反流、動靜脈瘺、動脈導(dǎo)管未閉、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進。

(2)舒張壓升高：腎性高血壓。

2、繼發(fā)性高血壓 繼發(fā)性高血壓是指由一定的疾病或病因引起的高血壓，占所有高血壓患者的1%~5%.由于其為原發(fā)疾病的一種癥狀，故又稱癥狀性高血壓。在高血壓患者中，鑒別其為原發(fā)性或是繼發(fā)性，其重要性在于不少繼發(fā)性高血壓，如原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、腎血管性高血壓，腎素分泌瘤等可以通過手術(shù)或其他方法得到根治或病情明顯改善，及早明確診斷可以提高治愈率或防止病情發(fā)展。
繼發(fā)性高血壓的病因如下：
①腎：腎小球性腎炎、腎盂腎炎、膠原組織病、糖尿病、先天性病變(多囊腎).②腎上腺：原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥、腎上腺性變態(tài)綜合征。
③中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦腫瘤、顱內(nèi)壓增高、腦干感染。
④動脈：腎動脈狹窄、主動脈縮窄、多發(fā)性大動脈炎。
⑤其他：避孕藥、甘草、擬交感神經(jīng)藥、子癇、紅細胞增多癥、肢端肥大癥、高血鈣。較常見的繼發(fā)性高血壓有：

(1)慢性腎小球腎炎：可由多種原發(fā)性腎小球疾病所引起的一組長病程疾病。臨床表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、血尿、水腫，最后發(fā)展成慢性腎功能衰竭。如伴有高血壓者應(yīng)和原發(fā)性高血壓伴繼發(fā)性腎損害相鑒別。高血壓引起的腎臟損害在40歲以后發(fā)??；高血壓病史在前，無慢性腎臟病史；尿變化輕，腎小管功能損害較腎小球功能損害為早且重；除腎臟損害外，常伴有心臟并發(fā)癥。

(2)慢性腎盂腎炎：是一種萎縮性反流性腎病，當腎實質(zhì)發(fā)生疤痕后，50%均會出現(xiàn)血壓升高。慢性腎盂腎炎引起的高血壓應(yīng)與原發(fā)性高血壓合并腎盂腎炎相鑒別，慢性腎盂腎炎患者腎盂造影可顯示腎盂腎盞圖像不規(guī)則、輸尿管擴張、膀胱-輸尿管反流現(xiàn)象，單側(cè)腎盂腎炎患者，左右腎臟不對稱的改變?yōu)槠涮卣?，在診斷上特有價值。若腎活檢顯示腎小管破壞、擴張、腎間質(zhì)炎性病變者，則確診無誤。

(3)糖尿病腎病：無論是Ⅰ型糖尿病還是Ⅱ型糖尿病均可發(fā)生腎損害而出現(xiàn)高血壓。腎小球硬化、腎小球毛細血管基膜增厚為主要的病理改變。早期腎功能正常，僅有微蛋白尿，血壓也不一定升高，病情發(fā)展，出現(xiàn)明顯蛋白尿、腎功能不全時，則血壓升高。當原發(fā)性高血壓合并Ⅱ型糖尿病時，也可有蛋白尿及腎功能減退，有時需從病史、眼底有無明顯糖尿病病變進行鑒別。

(4)多囊腎：是一種遺傳性常染色體占優(yōu)勢的病變，50%死于腎衰，50%死于高血壓并發(fā)癥，如卒中、心梗、心衰等。病理改變：腎體積變大，大量實、髓質(zhì)被破壞，由于囊腔擴大引起殘存的腎實質(zhì)缺血，病變早期常使腎素分泌增多，后期為容量依賴性高血壓。鑒別：腎臟B超，有多囊腎家族史，常伴腎外多囊性改變(如多囊肝等).
(5)腎血管性高血壓：指單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄引起的高血壓，在繼發(fā)性高血壓中最常見的一種。病因國內(nèi)外報道不相同；西方國家是以動脈粥樣硬化為最常見，占所有病例中的65%左右，其次為腎動脈纖維肌性發(fā)育不良(35%);在我國以大動脈炎為最常見(70%),纖維肌性發(fā)育不良占20%,而動脈粥樣硬化僅占5%.
臨床上老年患者常伴有肥胖、高血脂、冠心病或頸動脈斑塊形成，若血壓突然明顯升高，不易控制，應(yīng)考慮在長期高血壓病基礎(chǔ)上，腎動脈粥樣斑塊所致腎動脈狹窄，因此有必要做詳細檢查(化驗、B超、靜脈腎盂造影等)明確診斷并及時解除狹窄。

(6)原發(fā)性醛固酮增多癥(原醛):本病是由腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生，分泌過多醛固酮引起的綜合征，其中以腫瘤最多見，占原醛患者的60%~90%,多為一側(cè)腺瘤，雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生為10%~40%,更少見者為腎上腺癌腫。高血壓是最主要的臨床表現(xiàn)，與醛固酮分泌增加引起鈉潴留，血容量增多有關(guān)。高血壓為容量依賴性，大多表現(xiàn)為輕、中度高血壓，少數(shù)病例可發(fā)展為重度或惡性高血壓。鉀減低也是原醛的重要表現(xiàn)，是由于大量醛固酮作用于遠曲腎小管引起鈉吸收和鉀排泄增加，所以尿鉀丟失增多，在臨床上主要表現(xiàn)為肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，嚴重者可有吞咽或呼吸困難。在心血管系統(tǒng)方面可有室性期前收縮。腎小管濃縮功能減低，表現(xiàn)為尿量增多、口渴、多飲。實驗室檢查血鉀降低，尿鉀排泄增多；血和尿醛的定位檢查可作放射性碘化膽固醇腎上腺照相或掃描、B超和CT檢查等。

(7)嗜鉻細胞瘤：嗜鉻細胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)或交感神經(jīng)及其他部位的嗜鉻組織，這種腫瘤持續(xù)或間斷地釋放大量兒茶酚胺而引起持續(xù)或陣發(fā)性高血壓。高血壓是本病的主要臨床表現(xiàn)，且以陣發(fā)性高血壓為特征，發(fā)作時，血壓從正常范圍急劇上升至很高水平，伴有頭痛、面色蒼白、出汗、心動過速等。嚴重時可有心絞痛、心律失常、甚至急性左心衰竭或腦卒中。發(fā)作持續(xù)時間一般為數(shù)分鐘~數(shù)小時，多由誘因引起，如情緒波動、捫觸腫瘤部位，體位改變等，發(fā)作間期血壓明顯下降或正常，此病多見于20~40歲的青壯年。持續(xù)性高血壓類型難與原發(fā)性高血壓鑒別，如同時伴有多汗、低熱、心悸、消瘦等則有助于嗜鉻細胞瘤的診斷。特異檢查：測量血液中腎上腺素或去甲腎上腺素，或測定其在尿中的代謝產(chǎn)物(3-甲基-4-羥基苦杏仁酸)明顯增高。進一步可行超聲檢查雙腎及腎上腺，對病變部位行核素及CT掃描可以顯示腫瘤所在。

(8)皮質(zhì)醇增多癥：腎上腺皮質(zhì)腫瘤或acth瘤分泌大量acth導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生，分泌糖皮質(zhì)激素過多，使水鈉潴留而致高血壓，女性多見，有向心性肥胖、滿月臉、多毛、皮膚細薄而有紫紋等特征性表現(xiàn)?；灒?4h尿中17羥皮質(zhì)類固醇或17酮類固醇增多，血糖增高。地塞米松抑制試驗及促腎上腺皮質(zhì)興奮試驗陽性有助于診斷。

(9)甲狀腺功能亢進癥(甲亢):某些老年患者有甲亢時，常以收縮期高血壓為主要癥狀，伴有乏力、怕熱、多汗、手顫、體重下降、心悸、心動過速、神經(jīng)質(zhì)、甲亢癥狀。輔助檢查：測定血清t3、t4增高，血脂膽固醇降低，大多數(shù)老年甲亢患者心電圖可表現(xiàn)房顫等非特異性表現(xiàn)。治療甲亢后能控制血壓。甲亢繼發(fā)的高血壓宜選用-受體阻滯劑治療，同時根據(jù)病情選用抗甲狀腺藥物或行甲狀腺切除術(shù)。

1.降壓目標高血壓的治療目的，除了降壓外，更重要的還在于延緩降低動脈粥樣硬化、減少靶器官的損害。老年高血壓的治療要以平穩(wěn)、安全為重，從小劑量開始，注意目標血壓值不要太低，防止重要臟器供血不足。老年高血壓患者，降壓標準可放寬至150/90mmHg以下，如能耐受，可降至140/90mmHg以下。降壓速度要慢，防止體位性低血壓，用藥前后測量坐立位血壓。2013年歐洲高血壓指南推薦降壓目標：（1）年齡低于80歲的老年人，收縮壓控制在140～150mmHg，如患者一般情況好，能耐受，收縮壓可進一步降低到140mmHg以下。（2）年齡大于80歲，如果一般情況和精神狀態(tài)較好，收縮壓可控制在140～150mmHg。（3）對于虛弱的老年人，是否需降壓治療由臨床醫(yī)生根據(jù)其對治療效果的監(jiān)測來決定。（4）對于所有老年人，舒張壓控制小于90mmHg，如有糖尿病，進一步降至85mmHg以下。對老年人來說，舒張壓在80～85mmHg之間較安全且能被病人耐受。2.生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改善針對老年高血壓患者，需進行規(guī)律的體育鍛煉、降低體重、增加蔬菜水果攝入、減少鹽和酒精攝入量、戒煙等。3.藥物治療（1）各種降壓藥應(yīng)根據(jù)不同情況選用。五種藥物都可。低腎素，老年ISH多用利尿劑或長效CCBs，伴心力衰竭及腎病（如糖尿病腎?。┱咭擞肁CEI或ARB，對伴心肌梗死者可用β受體阻滯劑及ACEI。（2）不同類別的降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用能較單用一種藥物更大幅度地降低血壓，降壓幅度大約是單用一種藥物時的2倍，即降低8%～15%。對于很多高血壓患者來說，單一藥物治療并不能使血壓降至理想水平，而單一藥物劑量的增加常伴隨不良反應(yīng)的加大，往往使患者難于耐受，此時最佳的選擇便是聯(lián)合用藥。（3）老年人中常有藥代動力學(xué)的變化，一般情況下，隨年齡的增加，體內(nèi)脂肪量增加，而水分、血漿容量、肌肉總量降低，導(dǎo)致脂溶性藥物的分布容積降低。由于肝腎功能常有降低，老年高血壓患者的藥物代謝和排出率降低。因此，在使用下列藥物時應(yīng)考慮減量，如噻嗪類利尿劑、氨苯蝶啶、維拉帕米、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、水溶性β受體阻滯藥、可樂定、甲基多巴等。（4）老年人肝臟對鈣拮抗藥的清除率低。老年人α受體阻滯藥和拉貝洛爾的藥代動力學(xué)無降低，而β受體的敏感性降低，但α受體功能正常。在降壓的速度方面，不宜快速降低血壓。主要原因在于老年人腦循環(huán)和其他循環(huán)系統(tǒng)的功能需要在較高循環(huán)壓力情況下維持正常，雖然對降壓治療可以進行自身調(diào)節(jié)和適應(yīng)，但常需要數(shù)天才能適應(yīng)。因此，即使在需要快速降壓的老年人中，開始降壓幅度也不宜超過25%。（5）除了降壓治療外，老年人一般靶器官損害和并發(fā)癥較多，需注重多重干預(yù)，個體化治療。

1.對老年人要注意消除心血管病的危險因素，避免情緒激動、戒煙、少飲酒，保持體重接近正常范圍有益于健康。2.在日常生活中，注意限制鈉鹽的攝入量，堅持適度的體育鍛煉。3.老年性高血壓一旦開始降壓治療，應(yīng)堅持正規(guī)的服藥治療，不要隨意減量或停藥。