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直腸損傷

由于直腸位置深在、隱蔽,又有骨盆的良好保護,很少損傷。一旦損傷由于直腸多呈空虛狀態(tài)或雖有糞便也已成形,不易自穿孔處溢出,炎癥進展較緩慢,癥狀隱匿,易被忽略。但傷處糞便的細菌種類多,密度大,可達1016/l,極易造成嚴重的腹腔內或直腸周圍間隙感染,并發(fā)癥多,病死率高。因此應高度重視直腸破裂的早期診斷和處理。

無特定人群

無傳染性

損傷部位,損傷程度的不同,穿孔時間長短,穿孔的大小及糞便污染腹腔程度等,臨床表現(xiàn)有所不同,常見表現(xiàn)有:
1.休克:直腸傷所引起的出血性休克是比較常見的,這種出血往往難以控制,直腸單獨傷的休克發(fā)生率為11%,而伴有合并傷時則發(fā)生率為31.7%,特別是合并骨盆損傷時更為嚴重。
2.腹膜炎:腹膜內直腸傷不可避免地伴有腹膜炎征象,其嚴重程度與損傷的范圍,腸腔內容物的多少以及合并傷的情況有明顯的關系,單獨直腸傷的單個穿孔,直腸內空虛者癥狀不明顯。
3.腹腔蜂窩織炎:腹膜外直腸傷無腹膜炎表現(xiàn),腹痛不重,但感染易沿直腸肛管周圍間隙蔓延,引起盆腔蜂窩織炎,直腸后間隙感染,坐骨直腸窩感染等,故全身感染癥狀嚴重。
3.合并傷:由于合并傷的不同,直腸傷的臨床表現(xiàn)可能有很大的差異,甚至以合并傷的表現(xiàn)為主而直腸傷卻被漏診,如合并膀胱,尿道傷時,可以表現(xiàn)為血和(或)尿液中混有糞便。
注意事項
(1)禁忌灌腸:不論進行何種檢查,對疑有直腸損傷者,絕對禁止向肛管內注入空氣,水,鋇劑或其他物質,以免感染加速擴散。
(2)注意穿透傷的特點:在直腸穿透性損傷中,通常穿孔數(shù)為“雙數(shù)”,即某側有一穿孔,在相應對側亦有一穿孔,檢查時不可忽視。
(3)防止漏診:直腸傷在下列情況下容易漏診:
①有大批傷員或傷員有多發(fā)穿孔傷時,直腸傷容易漏診,特別是會陰部僅有小的穿孔傷時。
②在休克和多發(fā)骨折并有錯位時,直腸傷的診斷容易受到影響,少數(shù)病例往往需要乙狀結腸鏡檢查才能發(fā)現(xiàn)。
③腹膜返折以下,肛提肌以上的損傷,由于早期癥狀輕,容易忽視,但若有明顯外傷史,診斷不難。
(4)注意直腸損傷信息:
①閉合傷,如能對外傷史和臨床表現(xiàn)仔細分析和檢查,大都可確診,臨床表現(xiàn)因受傷部位,程度和就診早晚而異,患者入院后首先對病情進行快速估計,不僅注意腹部及盆腔,還要注意全身其他部位是否有合并傷。
②火器傷,應從火器的入口,出口,大小,方向,途徑及受傷時間,受傷時體位和姿式等情況,??商崾居袩o直腸傷,受傷后自肛管內有血液流出是直腸傷的有力證據(jù),如有腹痛和腹膜刺激征,則表示有腹膜內直腸傷,若傷后不能排尿或尿內有血和糞便,或有尿自肛管流出,都表明有膀胱或尿道傷,凡是會陰部,骶尾部,臀部,大腿部,下腹部的任何開放傷,若有糞便自口溢出,均應考慮直腸傷,如直腸傷時出現(xiàn)創(chuàng)傷性休克,多合并其他臟器傷,如骨盆骨折,大血管傷,腹膜后大出血及廣泛軟組織傷等。

一、檢查1、直腸指診 臨床有下列情況均應常規(guī)作直腸指檢:
①暴力所致的肛管損傷,如撞傷、墜落傷;
②肛門刺傷;
③骨盆擠壓傷,下腹部踢傷;
④傷后有肛門流血者。直腸指檢不但可發(fā)現(xiàn)傷口大小及數(shù)量,還可判斷肛門括約肌損傷情況,為治療提供參考。直腸指檢時指套上常染有血跡或尿液,如損傷部位低,可捫到破口,破損區(qū)有腫脹和壓痛等即可確診。陽性率可達80%.指檢陰性,仍疑有直腸傷時,在傷情允許下可直腸鏡檢查,但不作為常規(guī)。腹部X線平片及骨盆前、后及側位片,對診斷有幫助。
2、陰道指診 對疑有直腸傷的已婚婦女進行陰道指診,也有助于診斷,可觸及直腸前壁破裂口,并明確是否合并陰道破裂。
3、內鏡檢查 對指診陰性者,進行直腸鏡或乙狀結腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)指診未能達到或遺漏的直腸破裂,因其能直觀損傷部位、范圍和嚴重程度,常能提供處理依據(jù)。
4、X線檢查 也是診斷直腸破裂必不可少的重要手段。發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體提示腹膜內直腸破裂;通過骨盆相可了解骨盆骨折狀況和金屬異物的部位,在骨盆壁軟組織見到氣泡則提示腹膜外直腸破裂。
5、血常規(guī)檢查:白細胞計數(shù)及中性粒細胞增多。
二、鑒別主要應與腹膜炎及結腸損傷鑒別。
三、診斷1.明確的下腹部創(chuàng)傷或骨盆骨折病史。
2.根據(jù)臨床表現(xiàn)。
3.下腹腔穿刺陽性。
4.直腸鏡檢可明確診斷。

診斷
(1)傷道:根據(jù)傷道的方向和行徑,??膳袛嘤袩o直腸傷,凡傷口在下腹部,會陰部或臀部等處的外傷,均可能傷及直腸,腹膜內直腸傷因伴有腹膜炎,腹部疼痛較腹膜外直腸傷嚴重。
橫跨骨盆的閉合傷,盡管無傷道,但根據(jù)骨盆骨折的情況也應考慮有直腸傷的可能性,由于該段直腸不活動,前面為作用力量,后面有骶骨,容易損傷直腸。
(2)肛門流血:直腸或肛管損傷常引起肛門流出血性液體,此乃診斷直腸或肛管傷的一個重要標志。
(3)內臟脫出:某些嚴重的直腸損傷,在會陰部或肛管內可能有大網(wǎng)膜或小腸脫出。
(4)伴有膀胱合并傷:有排尿困難或尿內有血或糞便,或尿從肛門和傷口內流出。
(5)直腸指檢:肛管或直腸下段損傷時,直腸指診可以發(fā)現(xiàn)損傷部位,傷口大小及數(shù)量,當損傷位置較高時,指診不能達到而指套染血是一明確的指征,直腸指檢尚可判明肛門括約肌的損傷情況以提供治療的參考。
(6)肛門直腸鏡檢:可以清楚地看到損傷的部位,范圍以及嚴重性。
(7)X線檢查:腹膜內直腸傷有時存在腹內游離氣體,特別是膈下,但無游離氣體者并不能排除直腸傷的存在,骨盆X線攝片,骨盆骨折的錯位情況有助于判斷直腸傷的診斷,有報道直腸戰(zhàn)傷約有21%伴有異物的存留,根據(jù)傷道及異物所在部位,有助于直腸傷的診斷。
鑒別診斷
主要應與腹膜炎及結腸損傷鑒別。

(一)治療
一旦確診直腸破裂,必須緊急手術,每延誤4h,病死率將增加15%.
1.術前準備
(1)開放靜脈,快速足量擴容,以糾正休克。

(2)聯(lián)合使用廣譜抗生素和抗厭氧菌藥物甲硝唑。

(3)常規(guī)置入鼻胃管,進行胃腸減壓。

(4)常規(guī)留置尿管使膀胱排空,以利手術操作。

2.手術要點
(1)切口:選用下腹正中或左旁正中切口。

(2)處理程序:止血應放首位,以搶救生命。直腸破裂口應用腸鉗鉗住,并用大鹽水沙墊將其與腹膜及其他臟器隔開。全面探查腹腔各臟器,按先重后輕的原則處理腹部所有損傷。最后處理直腸損傷。

(3)術式選擇:

①經(jīng)腹直腸損傷修補術:適用于腹腔內污染輕微、炎癥不明顯、損傷單一,破裂口在2cm以下、新鮮的直腸撕裂傷或刀刺傷。

②經(jīng)腹直腸損傷修補加乙狀結腸造口術:雖然直腸損傷并不嚴重,但遇以下情況,應在直腸修補術后,常規(guī)施行乙狀結腸造口術,以使縫合處易于愈合:a.合并休克。b.合并骨盆骨折并有腹、盆腔其他臟器損傷。c.直腸充盈飽滿或腹腔污染嚴重。d.延遲治療4h以上者;e.腹膜外直腸破裂。

③經(jīng)腹破損直腸切除、遠側斷端縫合關閉、近側結腸造口術(hartmann手術):適用于直腸破損嚴重、損傷范圍廣泛、無法進行修補或腹腔污染嚴重、腸壁炎癥水腫較重、不宜縫合的損傷,特別是爆炸傷。先將直腸上動脈結扎,游離直腸,于損傷部位以下切斷腸管,并將遠斷端縫合關閉。切除損傷腸管后,將近側結腸斷端從左側腹壁另一切口引出造口,待病人康復后,擇期將造口結腸還納腹腔并與直腸殘端吻合。

④經(jīng)腹會陰切口乙狀結腸造口、骶前引流術:適用于:a.腹膜外直腸破裂。b.伴有嚴重的直腸周圍間隙污染。c.合并骨盆骨折并有盆腔其他器官損傷。d.伴有會陰部或肛管撕裂傷。首先經(jīng)腹探查并處理腹內器官損傷,施行乙狀結腸造口術。至于腹膜外直腸破裂本身的處理,除非清創(chuàng)術到達破損處可以在修整后進行內翻縫合,否則不必特意進行。因為這種修補有時非常困難,即使勉強修補,也多不盡人意。至于糞便的污染主要靠直腸沖洗解決。對盆腔臟器損傷應作出處理,如尿道斷裂修補、陰道破裂縫合等。會陰部、肛門部的傷口均應施行清創(chuàng)修補術,最后實施骶前引流術。為避免損傷肛管直腸環(huán)發(fā)生大便失禁,應在尾骨一側做孤形切口。為使引流通暢,可以切除尾骨。為了止血甚至可以切除部分骶骨。注意引流物放置一定要達到直腸破裂處稍下。骶前引流非常重要,它是治療腹膜外直腸破裂的關鍵措施之一,能使感染率下降50%.
上述②、③、④ 3種術式共同之處是都附加乙狀結腸造口術,此舉非同小可,直接關系手術的成敗和病人的安危,是處理嚴重直腸損傷必不可少的安全穩(wěn)妥的關鍵措施之一。其缺點是病人住院時間長,心理負擔重,需再次剖腹手術關閉造瘺口。

⑤預防性腸外置:如何做到既安全穩(wěn)妥,又盡量減少再次剖腹術,一直是創(chuàng)傷外科學者重點研究的課題。近幾年設計的預防性腸外置,能較好的解決部分問題,可使相當數(shù)量的直腸破裂病人免受結腸造口和再次剖腹手術之苦。適用于損傷較重,污染較輕,不能進行一期修補,位于腹膜返折以上的直腸損傷。對直腸損傷局部行清創(chuàng)縫合術或破損直腸切除端端吻合術加乙狀結腸雙腔造口術。術后暫不開放外置的乙狀結腸,3~5天病人腸鳴音恢復并排氣后,在外置的乙結狀腸系膜孔穿過一無菌油沙條或硅膠管,拆除外置腸管與腹壁間縫線,輕柔地還納外置腸管于腹腔內,將油沙條或硅膠管固定在腹壁上,局部加蓋無菌敷料。囑病人進食,觀察2~3天,如無異常,抽出油沙條或硅膠管,二期縫合造口處腹壁。如發(fā)現(xiàn)修補或吻合失敗,則用油沙條或硅膠管將外置的乙狀結腸再提出腹壁外,縫合固定并開放造口。

(4)清創(chuàng):清創(chuàng)要徹底,沖洗要充分。尤其是火器傷,傷口小,竇道寬,局部組織損傷重,還可能將泥土、衣物布片等帶入傷道,并常有糞便污染。因此必須沿傷道徹底清創(chuàng),清除所有異物、糞便、碎骨片、凝血塊和失活組織。并用大量生理鹽水(至少在5000ml以上)徹底沖洗腹腔、腹膜后間隙和傷道。

(5)引流:要保證通暢有效。腹膜內直腸破裂除修補、吻合或殘端封閉附近放置雙套管引流外,應常規(guī)在直腸膀胱陷凹放置雙套管引流。注意引流管切勿從原傷口或切口引出,應另做切口引出。對腹膜外直腸破裂則應實施骶前引流。

(6)直腸沖洗:應常規(guī)進行清除直腸內積糞,徹底沖洗直腸,盡可能清除腸腔內細菌,以防繼續(xù)污染,對嚴重直腸破裂至關重要。它與乙狀結腸結造口和骶前引流一樣是治療腹膜外直腸破裂的3個關鍵措施。三者缺一不可。單純結腸造口而不施行直腸沖洗和骶前引流,勢必繼發(fā)直腸周圍膿腫,而單純引流不做造口和直腸沖洗,則又會遺留直腸的各種糞瘺,如膀胱瘺、陰道瘺、皮膚瘺等。
直腸沖洗,操作簡便易行??捎靡幌靖毓軓母亻T插入送至乙狀結腸的遠側灌注沖洗,也可在結腸造口的遠端插入導尿管向下沖洗。以溫鹽水為好。注意壓力不要太大。若直腸內糞便干燥需協(xié)助掏挖。沖洗一定要徹底充分,直到直腸完全清潔,排出液清亮為止。

3.術后處理
(1)保持胃腸減壓通暢,至腸功能恢復停用。

(2)繼續(xù)聯(lián)合足量應用廣譜抗生素和抗厭氧菌藥物甲硝唑。

(3)引流要通暢,放置時間要得當,直腸膀胱陷凹引流2~4天可拔除;修補或吻合附近引流管至能證實已愈合不會滲漏時再拔出;骶前引流在術后第3天開始,逐日向外拔出少許,至完全拔出一般約需7~10天。必需注意:
①無論是腹腔內或腹腔外,引流物均不應放置在破裂口或被縫合處,以免形成瘺管。
②引流物不應拔除過早過快,但也不要置入時間過長,導致竇道形成。
③當病人有高熱等感染癥狀時,應檢查引流物是否通暢,或有否引流區(qū)域以外的感染,予以及時糾正或另做切口引流。

(4)加強會陰護理:及時清潔尿道口、陰道和肛門,去除分泌物,可用酒精涂擦。

(5)導尿管的處理:如無膀胱尿道損傷,可盡早拔除,以防感染。若有膀胱或尿道損傷應在膀胱尿道傷口愈合后再拔除。

(6)嚴密觀察病情,及時發(fā)現(xiàn)并處理術后并發(fā)癥。

(7)造瘺口處應妥加保護,及時清理流出糞便或分泌物,并保護好周圍皮膚。結腸造口不宜過早關閉,以6周至3個月最佳。

(二)預后
目前沒有相關內容描述。

1、飲食方面要注意,少吃辛辣、油膩等刺激性比較強的食物,多吃些清淡等含有纖維物質多的食物,如新鮮的水果和蔬菜,這些都能夠幫助到腸道正常蠕動,使得排便順暢。
2、適當?shù)剡\動,不要長久地坐著、站著,積極鍛煉身體,促進體內血液流通的同時,還會增強身體抵抗力。
3、養(yǎng)成良好的排便習慣,不要長久地蹲在廁所看書、玩游戲,每次大便時間最好不要超過10分鐘,切勿忍便忍尿,有便意時需及時排出,最好每天都能夠定時排便,形成條件反射性排便。
4、個人衛(wèi)生要注重,居住的環(huán)境不要過于潮濕、陰暗,每天最好能夠用溫水清洗肛門處,保持肛門周圍清潔干凈,個人的衛(wèi)生用品不得交雜使用,避免出現(xiàn)感染的情況。
5、出現(xiàn)肛竇炎、肛瘺、肛周膿腫等等肛腸類疾病時,請及時去醫(yī)院接受治療,早治療早好,以免誘發(fā)肛門直腸損傷的發(fā)生。

無特異預防措施,注意避免創(chuàng)傷。

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郭軍 鄂爾多斯市中醫(yī)醫(yī)院
2020-09-16

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