無特定人群

無傳染性

1、肺曲霉病
最常見，多發(fā)生在慢性肺部疾病基礎(chǔ)上。臨床表現(xiàn)分兩型：
①曲霉菌支氣管—肺炎，大量曲霉孢子被吸入后引起急性支氣管炎，若菌絲侵襲肺組織，則引起廣泛的浸潤性肺炎或局限性肉芽腫，也可引起壞死、化膿、形成多發(fā)行小膿腫，起病者高熱或不規(guī)則發(fā)熱、咳嗽、氣促、咯綠色膿痰、慢性者見反復(fù)額咳嗽、咯血等類似肺結(jié)核癥狀。肺部體征不或二問及粗濕羅音。X線檢查間肺紋理增多，肺部可見彌漫性斑片狀模糊陰影、團(tuán)塊狀陰影。
②球型肺曲霉菌病常在支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核等慢性肺疾患基礎(chǔ)上發(fā)生，菌絲體格再生肺內(nèi)腔中繁殖、聚集并與纖維蛋白和黏膜細(xì)胞形成球型腫物，不侵犯其他肺組織。多數(shù)患者無癥狀或表現(xiàn)原發(fā)病癥狀，或出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣急、咯粘液膿痰，其中含綠色顆粒。由于菌球周圍有豐富的血管網(wǎng)，可反復(fù)咯血，肺部X線檢查可見圓形曲霉球懸在空洞內(nèi)，形成一個新月體透亮區(qū)，有重要診斷價值。
2、變態(tài)反應(yīng)性曲霉菌病
過敏體制者吸入大量含有曲霉孢子的塵埃，引起過敏性鼻炎、支氣管哮喘，支氣管炎或變性肺曲霉菌病。吸入后數(shù)小時出現(xiàn)喘息、咳嗽和咳痰，可伴發(fā)熱。大多數(shù)患者3—4天緩解，如再吸入又復(fù)發(fā)上述癥狀，痰中可檢出大量嗜酸性粒細(xì)胞和菌絲。培養(yǎng)見煙熏色曲霉菌生長，血嗜酸性粒細(xì)胞增多(>1.0×109/l),血清ige>1000ng/ml.
3、全身性曲霉菌病
多見于原發(fā)性和繼發(fā)性免疫缺陷者。曲霉菌多由肺部病灶進(jìn)入血循環(huán)，播散至全身多個臟器。白血病、惡性淋巴瘤、腫瘤、慢性肺部疾患、長期適用抗生素和皮質(zhì)激素等，是發(fā)生本病的誘因。其臨床表現(xiàn)隨所侵犯的臟器而異，臨床上以發(fā)熱、全身中毒癥狀和栓塞最常見。累及信內(nèi)膜、心肌或心包，引起化膿、壞死和肉芽腫，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累引起腦膜炎和腦膿腫。消化系統(tǒng)以及肝受累多見。

診斷檢查：診斷曲霉菌病主要根據(jù)臨床癥狀、體征、X線表現(xiàn)及實驗室檢查來診斷?；颊叩腦線表現(xiàn)包括密度增高的肺炎改變和空洞病變?；颊呖砂l(fā)生氣管支氣管潰瘍，但很罕見。在播散型曲霉病患者中可見到肺曲霉病，這是肝、脾、顱腦及腎內(nèi)的曲霉病血行播散的結(jié)果。當(dāng)在胸部X線片或CT掃描上見到曲霉菌球時，它表現(xiàn)為一個“新月”征象，即空洞內(nèi)充盈缺損，空洞內(nèi)剩余部分形成新月形改變；如果患者體位發(fā)生改變，該真菌球可以在空洞內(nèi)滾動。在空洞壁內(nèi)也有曲霉菌重點(diǎn)侵入的區(qū)域。胸部X線片可顯示近端支氣管堵塞和肺不張。實驗室檢查異常的項目包括：曲霉菌刺痕或皮膚試驗陽性，出現(xiàn)曲霉菌抗原沉淀素、血液嗜酸性粒細(xì)胞增多及ige水平增高。實驗室檢查時從各標(biāo)本中找到病原菌甚為重要。痰培養(yǎng)時，需多途徑、多次分離出同一菌種，并結(jié)合臨床表現(xiàn)才能確診。病理切片中發(fā)現(xiàn)45度角分支的菌絲或曲霉頭有確診意義。曲霉病在診斷過程中要與其他微生物感染，腫瘤等疾病相鑒別。

診斷
根據(jù)病史、臨床癥狀和實驗室檢查資料可以診斷。
鑒別診斷
過敏性支氣管肺曲霉病、變態(tài)反應(yīng)性曲霉菌病相鑒別。過敏性支氣管肺曲霉病(allergicbronchopulmonaryaspergillosis,abpa)是過敏性支氣管真菌病中最常見和最具特征性的一種疾病，1952年在英國首先報道。其致病曲霉以煙曲霉最常見，赫曲霉、稻曲霉(a.oryzae)、土曲霉偶可見到。

一般治療
1、積極治療原發(fā)并，去除病因。

2、嚴(yán)格掌握抗生素、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的用藥指征，盡可能少用或不用這些藥物。

3、加強(qiáng)護(hù)理和支持療法，補(bǔ)充維生素和微量元素。
抗真菌治療
1、制霉菌素
(1)局部用藥：可制成油劑、霜劑、粉劑、溶液等，濃度為含制霉菌素10萬u/g或/ml基質(zhì)，依患者具體情況援用一種劑量一型局部涂擦，每日2—4次。

(2)口服：腸道念珠菌病可給予制霉菌素口服，新生兒每日20—40萬u,2歲以下每日40—80萬u,2歲以上每日100—200萬u,分3—4次飯前服用，療程7—10日?？诜灰孜?，全部由糞便排出。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、輕瀉。

(3)霧化吸入：適用于呼吸系統(tǒng)念珠菌病，制霉菌素5萬u溶于2ml0.9%氯化鈉溶液中霧化吸入。

2、二性霉素b為多烯類抗生素
與真菌胞膜上的固醇類結(jié)合，改變膜的通透性，使菌體破壞，起殺菌作用。是目前治療隱球菌病、組織胞漿菌病和全身念珠菌病的首選藥物，對曲霉素菌病效果較差。

(1)靜脈滴注：開始義用小量，每日0.1mg/kg,如無不良反應(yīng)，漸增至每日1—1.5mg/kg,療程1—3個月。靜注時用5%葡萄糖液稀釋，濃度不超過0.05—0.1mg/ml,緩慢靜脈滴注，每劑不少于6小時滴完。濃度過高易引起靜脈炎，滴速過快可發(fā)生抽搐，心律時常、血壓驟降，甚至心跳停搏。

(2)椎管內(nèi)注射或腦室內(nèi)注射：限于治療隱球菌性膜的病情嚴(yán)重或靜脈滴注失敗的病例。兒童鞘內(nèi)注射，首次0.1mg用蒸餾水(不用0.9%氯化鈉溶液)稀釋，濃度不超過0.25mg/ml(偏稀為宜)或?qū)⑺幬锱c腰穿時引流出的腦脊液3—5md混合后一并緩慢注入。以0.5mg為止不低超過0.7mg.療程一般約30次，如有副作用可減量或暫停用藥，腦脊液內(nèi)藥物過多可引起蛛網(wǎng)膜炎而腦脊液細(xì)胞增多，暫時性神經(jīng)根炎、感覺消失、尿潴留、甚至癱瘓、抽搐，如及早停吆五，大多能緩解。

(3)二性霉素的副作用：惡心、嘔吐、腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、頭暈、貧血、血小板減少，血栓性靜脈炎等，對炎、腎、造血系統(tǒng)有一定毒性。為減輕副作用，可于治療前半小時及治療后3小時給阿司匹林，嚴(yán)重者可用靜脈滴注氫化可地松或地塞米松。用藥期間，應(yīng)每隔3—7天檢查血、尿常規(guī)及肝、腎功能，血清肌酐>2.5mg/dl時用藥應(yīng)減量，尿素氮>40mg/d應(yīng)停藥，停藥2—5周恢復(fù)正常，再從小劑量開始給藥，注射部位易發(fā)生血栓性靜脈炎，最初輸液部位宜先從四肢遠(yuǎn)端小靜脈開始。

3、5—氟胞嘧啶
是一種口服系統(tǒng)性抗真菌化學(xué)藥物，對隱球菌和白色念珠菌有糧食抑制作用?？膳c二性霉素b合用，治療全身性隱球菌病，劑量為每日50—150mg/kg,分4次口服，療程4—6周。嬰兒劑量酌減。口服吸收良好，血清濃度高，腦脊液濃度可達(dá)血清的64—88%,容易產(chǎn)生耐藥性，副作用有惡心、嘔吐、皮疹、中性粒細(xì)胞核血小板減少，肝腎損害，與二性霉素b合用時可減少耐藥性，藥量可稍減，毒性反應(yīng)可減輕，可縮短療程。

4、克霉唑為廣譜抗真菌藥
1—5%軟膏皮膚外用，口服易吸收，劑量每日20—60mg/kg,分3次口服。全身性深部真菌感染可與二性霉菌b聯(lián)合使用。副作用有胃腸癥狀、興奮失眠、蕁麻疹、白細(xì)胞減少、alt升高等。

5、酮康唑合成的口服咪唑類抗真菌藥
系咪唑類衍生物。通過抑制麥角甾醇的合成，改變真菌細(xì)胞的通透性，導(dǎo)致真菌死亡?？咕V廣，口服體內(nèi)吸收良好，毒性反應(yīng)低，對念珠菌病、曲霉菌病、組織胞漿菌病等療效均顯著。開始劑量：體重30公斤以下者每日口服100mg,30公斤以上每日口服200—400mg,1—4歲者每日口服50mg,5—12歲，每日口服100mg,如小兒每日達(dá)400mg高劑量時，可有惡心、嘔吐、一過性的低膽固醇血癥狀和肝功能異常。

6、氟康唑(fluconazol)
雙三唑類抗真菌藥，作用機(jī)理和抗菌譜與酮康唑相似，體內(nèi)抗真菌活性比酮康唑強(qiáng)，生物利用度高，口服吸收好，對念珠菌、隱球菌等有抑制作用，可在腦脊液中達(dá)到有效治療濃度>3歲每日3—6mg/kg,一次口服或靜滴，副作用有胃腸反應(yīng)，皮疹、偶致肝功能異常。
治療原則
1.應(yīng)首先在感染部位采取標(biāo)本進(jìn)行涂片檢查及培養(yǎng)，找到病原真菌時方可確診。自無菌部位采取的標(biāo)本培養(yǎng)陽性者為疑似病例。

2.根據(jù)感染部位、病原菌種類選擇用藥。

3.療程需較長，一般為6~12周或更長。

4.嚴(yán)重感染的治療應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用的抗真菌藥物，并應(yīng)靜脈給藥，以增強(qiáng)療效并延緩耐藥菌株的產(chǎn)生。

5.在應(yīng)用抗真菌藥物的同時，應(yīng)積極治療可能存在的基礎(chǔ)疾病，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。

6.有指征時需進(jìn)行外科手術(shù)治療。

日常護(hù)理
有呼吸系統(tǒng)疾病患者應(yīng)避免暴露在富含曲霉的環(huán)境中。在接觸曲霉污染的環(huán)境工作時，如鳥類飼養(yǎng)場，應(yīng)戴防護(hù)口罩。在打谷時若稻谷飛入眼內(nèi)，切不能用力擦眼，應(yīng)及時用生理鹽水沖洗，以免角膜損傷，或應(yīng)用殺菌滴眼液預(yù)防。
若眼部出現(xiàn)不適、發(fā)炎應(yīng)及時就醫(yī)。注意環(huán)境以及個人衛(wèi)生，定期清洗鞋、家具、食物或機(jī)器等日用品，宜用濕布擦拭，以防曲霉孢子飛揚(yáng)，污染空氣。保持室內(nèi)通風(fēng)透氣。
對有明顯曲霉生長的物品、場所，可用甲醛溶液或過氧乙酸溶液噴灑。忌吃霉變的花生、果品等食物。一旦發(fā)現(xiàn)曲霉侵襲，即給予抗真菌藥物治療。身體出現(xiàn)不適時應(yīng)及時到醫(yī)院檢查治療。

有呼吸系統(tǒng)疾病患者應(yīng)避免暴露在富含曲霉的環(huán)境中。在接觸曲霉污染的環(huán)境工作時，如鳥類飼養(yǎng)場，應(yīng)戴防護(hù)口罩。