無特殊人群

無傳染性

臨床表現(xiàn)1.照后初期有惡心和食欲減退、照射劑量可能大于1Gy；有嘔吐者可能大于2Gy。如發(fā)生多次嘔吐可能大于4Gy。如很早出現(xiàn)上吐下瀉，則可能受到大于6Gy的照射。2.照后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)多次嘔吐，并很快發(fā)生嚴(yán)重腹瀉，但無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者，可考慮為腸型放射病。3.照后1小時(shí)內(nèi)頻繁嘔吐、定向力障礙、共濟(jì)失調(diào)、肢體震顫、肌張力增強(qiáng)者，可基本診斷為腦型放射病。在排除外傷因素的情況下發(fā)生抽搐者，可確認(rèn)為腦型放射病。對初期病狀要注意進(jìn)行綜合分析，還要排除心理因素。

正確測定病員受照射的劑量，是判斷病情的主要依據(jù)。有條件時(shí)可分別測定物理劑量和生物劑量，兩者可以互相補(bǔ)充，以得出較正確的數(shù)值。

詳細(xì)的詢問既往史，放射病的診斷既要確定患者是否患有放射病，又要早期判斷病情程度和就診斷時(shí)處于疾病哪一時(shí)期，這對指導(dǎo)及時(shí)采取有力的救治措施非常重要。

1.骨髓型放射病的治療原則（1）以造血損傷為中心進(jìn)行綜合治療 骨髓型放射病的主要矛盾是造血組織損傷。因此圍繞這一中心，一方面要設(shè)法減輕和延緩造血器官損傷的發(fā)展，促進(jìn)損傷的恢復(fù)；一方面要大力防治由造血損傷引起感染和出血等并發(fā)癥。另外，由于放射病的損傷涉及全身各器官，所以仍以綜合治療為主，達(dá)到保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡，安全渡過極期。（2）分度、分期治療 輕度放射病在平時(shí)可短期住院觀察，對癥治療，戰(zhàn)時(shí)對癥處理、留隊(duì)觀察即可。中度以上放射病都需住院治療。但中度的早期治療可簡化，重度和極重度不僅應(yīng)立即住院治療，而且要抓緊早期的預(yù)防性治療措施，做到所謂“狠抓早期、主攻造血、著眼極期”，有利于提高治愈率。此外，還必須針對各期不同的矛盾進(jìn)行治療。①初期 主要針對初期癥狀對癥治療，并根據(jù)病變特點(diǎn)采取減輕損傷的措施。保持患者安靜休息和情緒穩(wěn)定；早期給抗放藥；鎮(zhèn)靜、止吐等對癥治療，如給安定、滅吐靈等；有眼給合膜充血、皮膚潮紅等癥狀者，給苯海拉明、異丙嗪等脫敏藥；改善微循環(huán)；重度以上患者早期給腸道滅菌藥，并做好消毒隔離。嚴(yán)重的極重度患者早期進(jìn)行造血干細(xì)胞移植。②假愈期 重點(diǎn)是保護(hù)造血功能、預(yù)防感染和預(yù)防出血。加強(qiáng)護(hù)理，注意觀察病情變化。鼓勵患者多進(jìn)食，給高熱量、高蛋白、高維生素并易消化的食物，極重度患者可用靜脈保留導(dǎo)管補(bǔ)充營養(yǎng)；保護(hù)造血功能，延緩和減輕造血損傷?？煽诜喾N維生素，重度患者可少量輸血；預(yù)防感染和預(yù)防出血；需移植造血干細(xì)胞的極重度患者，若初期未進(jìn)行，進(jìn)入本期后應(yīng)盡早移植。③極期 抗感染和抗出血是這一期治療的關(guān)鍵問題，同時(shí)要采取有力的支持治療，供應(yīng)充分營養(yǎng)，保持水電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒，促進(jìn)造血功能恢復(fù)。患者絕對臥床休息，控制輸液速度，防止加重肺水腫，注意觀察病情變化；抗感染、抗出血；促進(jìn)造血功能恢復(fù)，給維生素B4、B6、B12，葉酸和DNA制劑，可應(yīng)用造血因子以及補(bǔ)益和調(diào)理氣血的中藥；在供應(yīng)充分營養(yǎng)（包括靜脈補(bǔ)給）的同時(shí)，根據(jù)需要補(bǔ)充鉀離子和堿性藥物，同時(shí)可給與輔酶A、ATP等能量合劑。④恢復(fù)期 主要防止病情反復(fù)，治療遺留病變。加強(qiáng)護(hù)理，防止患者過勞，預(yù)防感冒和再感染，注意營養(yǎng)攝入和觀察各種并發(fā)癥的發(fā)生；繼續(xù)促進(jìn)造血功能恢復(fù)，貧血患者可給鐵劑、服用補(bǔ)益和調(diào)理氣血的中藥，或少量輸血；有消化不良等癥狀者，對癥處理；臨床恢復(fù)期過后，應(yīng)繼續(xù)休息，調(diào)養(yǎng)一段時(shí)間，脫離射線工作。經(jīng)體檢鑒定后，可恢復(fù)適當(dāng)?shù)墓ぷ鳌?.主要治療措施（1）早期給與抗放藥 抗放藥是指在照射前給藥和照射后早期給藥都可減輕放射病的一類藥物，對中、重度放射病效果較好。（2）改善微循環(huán) 照射后早期微循環(huán)障礙可加重組織細(xì)胞損傷，尤其是重度以上放射病更為明顯?？捎谡丈浜笞畛?天靜脈滴注低分子右旋糖酐，加入適量地塞米松和復(fù)方丹參注射液，對改善微循環(huán)，增加組織血流量，減輕組織損傷有益。（3）防治感染 防治感染在治療中占有非常重要的位置。尤其在極期，應(yīng)把控制感染放在治療的首位。①入院清潔處理 洗浴或用1∶5000洗必泰藥浴。②消毒隔離 戰(zhàn)時(shí)采取區(qū)段隔離，即與其他傷病員分室或分區(qū)住院，以免發(fā)生交叉感染。病室經(jīng)常用紫外線消毒和消毒液擦試。平時(shí)，重度以上患者應(yīng)住入層流潔凈病房。③注意皮膚黏膜衛(wèi)生 要經(jīng)常洗浴或擦浴。加強(qiáng)口腔護(hù)理，禁用牙刷，常用消毒液含漱。每次餐后都要用消毒液漱口和用含消毒液的棉球擦試口腔，生殖器和肛門每天藥浴。④應(yīng)用腸道滅菌藥 重度以上患者早期口服腸道抗菌藥，減輕腸道感染?？煽诜S連素、復(fù)方新諾明、新毒素、慶大毒素等。由于抑制了腸細(xì)菌，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充VitB4、B2。⑤全身應(yīng)用抗菌藥 這是控制感染的重要措施，以有指征地預(yù)防性使用為好。指征為：皮膚、黏膜出血；發(fā)現(xiàn)感染灶；血沉明顯加快；白細(xì)胞降至3×109/L以下；毛發(fā)明顯脫落。只要出現(xiàn)其中一項(xiàng)即應(yīng)使用。用藥的順序可為磺胺類藥、青霉素、鏈霉素、氨基芐青霉素、新青霉素Ⅱ、慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、先鋒霉素等。用量宜大，以靜脈給藥為主。并根據(jù)血液或咽拭子培養(yǎng)和細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整藥物種類，注意配伍用藥和防止毒副反應(yīng)。⑥增強(qiáng)機(jī)體免疫功能 中度和重度偏輕患者，機(jī)體免疫功能尚未喪失，可適當(dāng)采用主動免疫措施，如用短棒狀桿菌菌苗、卡介苗和某些植物多糖等刺激機(jī)體免疫功能。而對嚴(yán)重的重度以上患者，則以被動免疫為好，可靜脈注射大劑量人血丙種球蛋白或胎盤球蛋白。⑦注意局部感染灶的防治 對患者潛在的感染灶，如齲齒、口腔炎、皮膚癤腫、痔瘡、腳癬糜爛、或新發(fā)生的放射性皮膚、黏膜損傷等，都要及時(shí)發(fā)現(xiàn)、抓緊治療和護(hù)理，減少感染機(jī)會。⑧注意防治二重感染 發(fā)現(xiàn)霉菌感染可用抗霉菌藥物，如口服制霉菌素，或霧化吸入和漱口，也可口服抗霉菌新藥酮康唑片等。防治病毒感染可用無環(huán)鳥苷和丙氧鳥苷等。⑨間質(zhì)性肺炎和防治 主要用給氧或輔助換氣改善呼吸功能和防止心力衰竭。腎上腺皮質(zhì)激素可改善呼吸困難、控制癥狀。大劑量應(yīng)用丙種球蛋白、抗病毒藥和抗巨細(xì)胞病毒血清等，對病毒感染有防治作用。（4）防治出血 放射病出血的原因主要是血小板減少，其次還有微血管和凝血障礙等因素。①補(bǔ)充血小板和促進(jìn)血小板生成 給嚴(yán)重出血的患者輸注新鮮血小板是目前最有效的抗出血措施。止血敏有促進(jìn)血小板生成的作用，亦可用于放射病治療。②改善血管功能 在假愈期即可開始應(yīng)用改善和強(qiáng)化毛細(xì)血管功能的藥物。如：腎上腺素縮氨脲、5-羥色胺、VitC、P等。③糾正凝血障礙 可用6-氨基已酸（EACA）、VitK3等。（5）輸血及血液有形成分 是重度以上放射病治療的重要措施。①輸血 可補(bǔ)充血細(xì)胞、營養(yǎng)物質(zhì)和免疫因子，刺激和保護(hù)造血功能；止血和抗感染輸血時(shí)機(jī)；白細(xì)胞低于1×109/L，或粒細(xì)胞低于0.5×109/L，或血小板低于（30～50）×109/L；血紅蛋白低于80g/L；嚴(yán)重出血或病情嚴(yán)重、衰竭者。每次輸入200～300ml，每周1～2次。②輸白細(xì)胞 輸入白細(xì)胞后，患者血中白細(xì)胞數(shù)可暫時(shí)升高，輸入后4～6小時(shí)達(dá)高峰，以后逐漸下降。所以輸入白細(xì)胞不能提高外周血中白細(xì)胞數(shù)，可達(dá)到提高機(jī)體抵抗力、延遲和減輕感染的效果。③輸血小板 輸入的時(shí)機(jī)為：白細(xì)胞低于1×109/L或血小板低于20×109/L；皮膚、黏膜出現(xiàn)出血；鏡下血尿或眼底出血。一次輸入血小板量為1011～1012個(gè)，血小板嚴(yán)重減少階段需每天輸一次。一般以輸入新鮮血小板效果好。也可應(yīng)用低溫保存的同種異體血小板。切爾諾貝利事故治療經(jīng)驗(yàn)，中度和重度放射患者血小板數(shù)降至20×109/L，約在照射后14～18天。這類患者在血小板減少期約需輸入5～6次血小板懸液，每次輸入含血小板3×1011個(gè)的血漿300ml。輸血及血液有形成分，都要注意輸注速度，避免加重肺水腫和腦水腫，為保證輸注效果，最好選擇HLA相合或半相合的供者，減少輸注引起的免疫反應(yīng)。對輸注的血液或有形成分懸液，在輸注前都需經(jīng)15～25Gy γ線照射，除去其中的免疫活性細(xì)胞，減少輸注后反應(yīng)。（6）造血干細(xì)胞移植 造血干細(xì)胞移植的細(xì)胞來源有三，即骨髓、胚胎肝和外周血。（7）造血因子的應(yīng)用 目前細(xì)胞因子的研究日益深入，許多重組的細(xì)胞因子陸續(xù)問世。平時(shí)的輻射事故中已將有關(guān)的造血因子應(yīng)用于放射病的治療。①腸型放射病的治療 腸型放射病多在1～2周死于脫水、酸中毒、敗血癥、中毒性休克等。因此首先應(yīng)針對腸道損傷采取綜合對癥治療，同時(shí)早期實(shí)行骨髓移植。待渡過腸型死亡期后，重點(diǎn)便是治療造血障礙。②腦型放射病治療 腦型放射病多死于1～2天內(nèi)。急救的要點(diǎn)鎮(zhèn)靜、止痙、抗休克和綜合對癥治療。發(fā)生抽搐時(shí)，用苯巴比妥、氯丙嗪等加以控制，嘔吐、腹瀉時(shí)，應(yīng)予以止吐、止瀉、針對休克，應(yīng)予補(bǔ)液、輸血漿，應(yīng)用去甲腎上腺素、間羥胺、恢壓敏等升壓藥。

調(diào)節(jié)和增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，提高機(jī)體的輻射耐受力等，雌激素的防護(hù)作用即與其影響造血干細(xì)胞的生理功能，調(diào)節(jié)干細(xì)胞的增殖和分化有關(guān)，近年發(fā)現(xiàn)的許多細(xì)胞因子，如集落刺激因子，白介素，腫瘤壞死因子，干擾素等，具有多方面的生物活性，顯示了輻射防護(hù)的效果，它們的機(jī)理可能與調(diào)節(jié)細(xì)胞的生理活性有關(guān)，這一類防護(hù)劑大多是在照前和照后使用都有一定效果。

放射性工作者應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和防護(hù)規(guī)定，以減少不必要的照射，輻射源與工作人員之間應(yīng)按射線性質(zhì)安置屏蔽物；操作要熟練，縮短接觸放射源的時(shí)間；設(shè)法增加與放射源之間的距離，以減少照射劑量，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的就業(yè)前體檢，活動性肺結(jié)核，糖尿病，腎小球腎炎，內(nèi)分泌及血液系統(tǒng)疾病，均屬接觸射線的禁忌證，定期體格檢查，建立個(gè)人健康和劑量檔案資料，使用放射源時(shí)應(yīng)設(shè)置醒目標(biāo)志，以防意外。
幾種主要的輻射防護(hù)劑
1、半胱胺(mercaptoethylamine,mea)
半胱胺是研究最早的含巰基防護(hù)劑之一，它是半胱氨酸的脫羧衍生物，也是輔酶a的組成成份，小鼠受致死劑量γ線照射前10~15分鐘腹腔注射可以提高存活率80％,臨床放療病人靜脈注射給藥，可以減輕放射反應(yīng)，但此藥有效防護(hù)期短，毒性大，口服效果差，在空氣中不穩(wěn)定。
2、胱胺(cystamine)
胱胺是關(guān)胱胺的氧化物，在體內(nèi)可以還原成關(guān)胱胺，它的防護(hù)效力優(yōu)于半胱胺，且可口服，化學(xué)性質(zhì)比較穩(wěn)定，照射前口服鹽酸胱胺能減輕放射反應(yīng)，提高外周血白細(xì)胞。
用法：于照射前1小時(shí)口服鹽酸胱胺1g,其副作用是對胃粘膜有一定刺激作用，胃腸病患者忌用。
3、氨乙基異硫脲(aminoethylisothiourea,aet)
氨乙基異硫脲也是研究得較早的一個(gè)防護(hù)劑，是半胱胺的巰基被脒基取代的衍生物，其防護(hù)作用時(shí)間長，能口服，化學(xué)性質(zhì)較穩(wěn)定，預(yù)防效果好，例如狗受5gy γ線照射前靜脈注射aet氫溴酸鹽125mg/kg,存活90％,對照動物全部死亡，但人無論口服或注射給藥副作用均較大(惡心，嘔吐，腹瀉，皮膚潮紅等),限制了它的使用。
4、氨基丙胺基乙基硫代磷酸單鈉鹽(wr-2721)
wr-2721是防護(hù)劑中防護(hù)效果較好的一種，這是mea的硫基用硫代硫酸酯鹽掩蓋，并用丙胺基取代mea氨基上的1個(gè)氫原子的衍生物，其抗放作用明顯高于mea和aet,有效時(shí)間約為3小時(shí)，如小獵犬受核反應(yīng)堆中子和γ線混合照射2.5,3.3,5.5的6.5gy前30分鐘靜脈注射150mg/kg,可分別提高存活率100％,100％,80％和60％,小鼠口服有效，但大動物口服效果差，因達(dá)到血液有效濃度的口服劑量太大，動物難于耐受藥物的毒性。
臨床使用口服200mg/kg,是人可耐受而且有防護(hù)作用的劑量，由于wr-2721選擇性地分布于正常組織，在缺少血管的實(shí)體瘤組織中分布較少，用于放射治療可以保護(hù)正常組織，增強(qiáng)對腫瘤的放療效果。
在wr-2721以后值得注意的有wr-3689,它比wr-2721分子多一個(gè)甲基(置換丙胺基氨基上的1個(gè)h),其防護(hù)效價(jià)與wr-2721不相上下，甚至有報(bào)告認(rèn)為超過wr-2721,其治療指數(shù)(藥物的ld50/最低有效劑量)是13.6,而wr-2721為12.0,該研究所將其列為wr-2721的備選藥物。
5、雌激素
天然甾體激素(如雌二醇)或人工合成的非甾體激素(如已烷雌酚，已烯雌酚等),在動物實(shí)驗(yàn)中都顯示一定程度的輻射防護(hù)作用，而且照前后給藥都有效果，如狗受2.6~2.8gy照射前36小時(shí)肌注雌三醇10mg,提高存活率67％;照射后6小時(shí)肌注10mg,仍可提高存活率60％,如照前，照后兩次各注射10mg,則可提高存活率70％,優(yōu)于單次給藥，臨床用于腫瘤放療病人，可減輕因放療引起的白細(xì)胞下降，缺點(diǎn)是具有雌活性，應(yīng)用時(shí)有一定的副作用，雌三醇油混懸針劑，預(yù)防使用，于照射前6天內(nèi)或照前即刻1次肌注10mg,治療使用，于照射后1天內(nèi)肌注10mg,照前照后結(jié)合使用，或與其它藥物伍用，可提高療效，婦科腫瘤，再生障礙性貧血，肝病及未成年患者忌用。
輻射防護(hù)劑的作用原理
1、參與輻射化學(xué)反應(yīng)
輻射生物學(xué)作用初期的輻射化學(xué)反應(yīng)包括自由基生成，自由基化學(xué)反應(yīng)，生物大分子損傷等，由于輻射防護(hù)劑參與了上述輻射化學(xué)反應(yīng)，可能對靶分子提供防護(hù)，從而減輕其損傷，例如防護(hù)劑直接吸收能量，減輕o2的作用，提供氫原子促進(jìn)損傷分子的修復(fù)，以及防護(hù)劑與靶分子或細(xì)胞結(jié)合復(fù)合體起保護(hù)作用作用等，一般認(rèn)為含巰基的輻射防護(hù)劑可能有這方面的作用，這類藥物通常只能在照前使用才有效。
2、干預(yù)生化—生理反應(yīng)
某些化學(xué)防護(hù)劑可以干預(yù)細(xì)胞代謝，或參與神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制，改變其生化，生理狀態(tài)，從而起到減輕損傷，促進(jìn)修復(fù)的作用，例如降低細(xì)胞代謝率以減輕細(xì)胞的輻射敏感性；延緩或促進(jìn)細(xì)胞的增殖，分化。