無特定的人群

無傳染性

1、癥狀
大多數(shù)患者在診斷時(shí)處于慢性期，發(fā)病緩慢，開始時(shí)癥狀和體征比較輕微，常見的癥狀包括：全身不適，乏力，體重減輕，發(fā)熱，骨關(guān)節(jié)疼痛，少數(shù)患者無癥狀，僅在血常規(guī)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞數(shù)增高而診斷此病，劇烈骨及關(guān)節(jié)疼痛，出血，不明原因的高熱或髓外浸潤(rùn)多見于急變期。
2、體征
(1)肝脾淋巴結(jié)腫大：可見巨脾，肝臟腫大，淋巴結(jié)輕度腫大，上腹飽滿或左上腹有腫塊，約90%的患者脾臟腫大，其程度不一，肋下可及，巨脾者質(zhì)硬常有切跡，脾區(qū)劇痛或脾區(qū)有摩擦音是發(fā)生脾梗死的征兆，50%的患者有輕至中度的肝臟腫大，淋巴結(jié)腫大罕見。
(2)cns受累：視網(wǎng)膜病變，視盤水腫等。
(3)皮膚：少數(shù)患者有皮膚浸潤(rùn)，出現(xiàn)皮膚結(jié)節(jié)。
(4)其他：肺功能障礙與關(guān)節(jié)炎，陰莖異常勃起也可出現(xiàn)，約14%的患者易伴發(fā)潰瘍病，多由嗜堿性細(xì)胞增多所致，由于原始細(xì)胞數(shù)過高引起的白細(xì)胞滯留癥在兒童acml中常見，但癥狀輕微。

檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)主要是白細(xì)胞明顯增多，常超過100×10^9/l(100 000/mm3),血小板增多亦較常見，常超過400×10^9/l(400 000/mm2),白細(xì)胞數(shù)有時(shí)會(huì)有規(guī)律的波動(dòng)。血小板亦可呈周期性波動(dòng)，但其波動(dòng)與白細(xì)胞的波動(dòng)不相一致。骨髓檢查是本病最主要的發(fā)現(xiàn)，特征性的改變是粒細(xì)胞系統(tǒng)增生極度活躍，有時(shí)亦可見到巨核細(xì)胞增生，小兒患者?？砂l(fā)現(xiàn)白細(xì)胞發(fā)育停滯及原始粒細(xì)胞增多，偶見充滿脂肪空泡的類高雪細(xì)胞(此細(xì)胞多見于高雪病和海藍(lán)組織細(xì)胞綜合征),骨髓中嗜堿粒細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞均見增多，有時(shí)骨髓干抽，而有骨髓纖維化的表現(xiàn)，這常提示可能發(fā)生急性變。周圍血中雖然幾乎全為粒細(xì)胞，但幼稚細(xì)胞常少于5%,發(fā)育異常的嗜酸粒細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞出現(xiàn)，亦提示急性變的可能。骨髓或周圍血細(xì)胞染色體分析85%的病人可見有ph1染色體，病情緩解時(shí)此種染色體可能減少，但很難消失。在下列情況時(shí)，lap可能升高：
①治療后白細(xì)胞數(shù)下降；
②有合并感染；
③中性粒細(xì)胞減少。

診斷標(biāo)準(zhǔn)
國(guó)內(nèi)通常采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)歸納如下：
1、國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1)ph1染色體陽性和(或)bcr-abl融合基因陽性：并有以下任何一項(xiàng)者可診斷。
①外周血：白細(xì)胞升高，以中性粒細(xì)胞為主，不成熟粒細(xì)胞>10%,原始粒細(xì)胞<10%.
②骨髓：粒系高度增生，以中性中幼，晚幼粒細(xì)胞，桿狀粒細(xì)胞增多為主，原始細(xì)胞(Ⅰ Ⅱ型)<10%.
(2)ph1染色體陽性和(或)bcr-abl融合基因陰性：須有以下①~④中的3項(xiàng)加第⑤項(xiàng)可診斷。
①脾大。
②外周血：白細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高>30×109/l,以中性粒細(xì)胞為主，不成熟粒細(xì)胞>10%,嗜堿性粒細(xì)胞增多，原始細(xì)胞(Ⅰ Ⅱ型)<10%.
③骨髓象：增生明顯至極度活躍，以中性中幼粒細(xì)胞，晚幼粒細(xì)胞，桿狀粒細(xì)胞增多為主，原始細(xì)胞(Ⅰ Ⅱ型)<10%.
④中性粒細(xì)胞磷酸酶(nap):積分降低。
⑤能排除類白血病反應(yīng)，jmml或其他：類型的骨髓增生異常綜合征(mds),其他類型的骨髓增殖性疾病。
2、分期
臨床上按疾病的發(fā)展過程可分為慢性期，加速期和急變期。
(1)慢性期分期標(biāo)準(zhǔn)為：
①無癥狀或有低熱，乏力，多汗，體重減輕等癥狀。
②白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，主要為中性中，晚幼和桿狀粒細(xì)胞，原始細(xì)胞(Ⅰ Ⅱ型)<5%~10%,嗜酸粒細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞增多，可有少量有核紅細(xì)胞。
③增生明顯至極度活躍，以粒系增生為主，中，晚幼粒細(xì)胞核桿狀核粒細(xì)胞增多，原始細(xì)胞(Ⅰ Ⅱ型)<10%.
④有ph1染色體。
⑤cfu-gm培養(yǎng)呈集落或集簇較正常明顯增加。
(2)加速期：幼年型與成人型的差別，見表1.
確診后第1年約10%的患兒進(jìn)入加速期，少數(shù)患者于短期內(nèi)即發(fā)展為急性白血病，常于數(shù)周內(nèi)死亡，約2/3的患者確診后2~3年間發(fā)展為加速期，本期的主要表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血和由于溶骨性損害而發(fā)生骨痛，關(guān)節(jié)痛，凡出現(xiàn)下述2項(xiàng)者考慮已進(jìn)入本期：
①不明原因的發(fā)熱，貧血，出血加重及(或)骨骼疼痛。
②脾進(jìn)行性腫大。
③非藥物引起的血小板進(jìn)行性降低或增高。
④血中及(或)骨髓中原始細(xì)胞(Ⅰ加Ⅱ型)>10%.
⑤外周血嗜堿粒細(xì)胞>20%.
⑥骨髓中有顯著的膠原纖維增生。
⑦出現(xiàn)ph1染色體以外的其他染色體異常。
⑧對(duì)傳統(tǒng)的抗慢粒藥物治療無效。
⑨cfu-gm增殖和分化缺陷，集簇增多，集簇和集落的比值增高。
(3)急變期：75%~85%患兒持續(xù)1~5年(平均3、5~4、5年)進(jìn)入急變期，少數(shù)病例在確診后僅數(shù)月即發(fā)生急變，偶有病例10多年后才發(fā)生急變，具備下述之一者可診斷為本期：
①外周血或骨髓中原始細(xì)胞(Ⅰ加Ⅱ型)或原淋加幼淋，或原單加幼單>20%.
②外周血中原始粒加早幼粒細(xì)胞>30%.
③骨髓中原始粒加早幼粒細(xì)胞≥50%.
④有髓外原始細(xì)胞浸潤(rùn)，此期臨床癥狀，體征比加速期更惡化，cfu-gm培養(yǎng)呈小簇生長(zhǎng)或不生長(zhǎng)，急變中以急髓變?yōu)橹?，包括急粒變，急單變，偶見急紅變及急性巨核細(xì)胞變等，急淋變約占20%.
鑒別診斷
1、類白血病反應(yīng)
類白血病反應(yīng)可繼發(fā)于嚴(yán)重感染，先天性心臟病和轉(zhuǎn)移癌等，這些疾病白細(xì)胞增高，但一般不超過50×109/l,中性粒細(xì)胞中有中毒顆粒，嗜堿粒細(xì)胞缺如，原始和幼稚細(xì)胞很少見，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性增強(qiáng)，細(xì)胞遺傳學(xué)檢查正常，無ph染色體，分子生物學(xué)檢查bcr/abl(-),原發(fā)疾病控制后，白細(xì)胞數(shù)可以恢復(fù)正常。
2、ph 的all
acml急性淋巴細(xì)胞變與ph 的all進(jìn)行鑒別，二者融合蛋白的大小不同，acml通常是210kd,而ph all為185kd,通過反轉(zhuǎn)錄pcr的方法檢測(cè)融合轉(zhuǎn)錄的斷裂點(diǎn)也有助于鑒別，對(duì)治療的反應(yīng)也不同，all患者經(jīng)過化療，完全緩解時(shí)ph染色體消失，染色體核型恢復(fù)正常。

(一)治療
cml型在慢性期的治療以白消安(馬利蘭)或羥基脲為首選藥物。白消安(馬利蘭)劑量為2~6mg/d.一般用藥2~4周后白細(xì)胞開始下降，白細(xì)胞降至20×109/l或血小板<100×109/l時(shí)應(yīng)停藥，2周后用原劑量的一半，維持白細(xì)胞在15×109/l左右。應(yīng)根據(jù)血象調(diào)整用量。羥基脲用量為20~40mg/(kg·d).白細(xì)胞下降后減量，白細(xì)胞降至15×109/l左右時(shí)用1/4量維持。
近年來，干擾素治療慢粒取得了令人注目的進(jìn)展。在成人的慢粒中，其完全緩解率可達(dá)到60%左右。但目前在兒童慢粒中應(yīng)用較少。
近年新研制的st1571(為二苯基氨基咪啶的衍生物)能抗蛋白絡(luò)氨酸激酶的活性，特定抑制cml的bcr/abl基因，而被世人重視，但其仍不能使bcr/abl轉(zhuǎn)陰，使cml達(dá)到根治。
cml進(jìn)入加速期，對(duì)慢性期常規(guī)治療有效的藥物不再產(chǎn)生療效，治療比較困難。有報(bào)告應(yīng)用羥基脲、干擾素對(duì)加速期有效。慢粒急變是最難治療的白血病。不少學(xué)者曾應(yīng)用各種不同的化療方案進(jìn)行治療，效果均不理想。
骨髓移植是目前惟一可使cml患兒獲得治愈的治療方法。gluckman 1990年統(tǒng)計(jì)980例cml,經(jīng)異基因骨髓移植，其5年無病生存率達(dá)到50%.自體骨髓移植起步不久，尚不能作出結(jié)論。

(二)預(yù)后
大約90%的患者診斷時(shí)處于慢性期，慢性期診斷需除外非侵襲性疾病。在甲磺酸鹽(格列衛(wèi)或sti-571)問世以前，患者在慢性期用小劑量化療無病存活期從數(shù)月到數(shù)年不等。如不治療，大多數(shù)患者將在3~8年內(nèi)病情進(jìn)展。進(jìn)入加速期后，通常在3個(gè)月內(nèi)進(jìn)展到急變期。75%~80%的患者如不治療將會(huì)發(fā)展到急變期，急變期是acml的惡性變，很難通過化療控制，短期會(huì)導(dǎo)致死亡。
acml慢性期為單純費(fèi)城染色體，發(fā)展到加速期或急變期時(shí)有新的異常染色體核型(如雙費(fèi)城染色體，y或8號(hào)染色體三體等)出現(xiàn)。acml急變類型多數(shù)為急性髓系白血病，大約1/3為急性淋巴細(xì)胞變，免疫分型多為b-all,t-all極少見，急淋變患者的年齡較急性髓系白血病變的患者小。

做好優(yōu)生工作，防止某些先天性疾病，如21-三體，范可尼貧血等，加強(qiáng)體育鍛煉，注意飲食衛(wèi)生，保持心情舒暢，勞逸結(jié)合，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

1、避免接觸有害因素，孕婦和小兒均應(yīng)避免接觸有害化學(xué)物質(zhì)，電離輻射等引起白血病的因素， 接觸毒物或放射性物質(zhì)時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)各種防護(hù)措施；避免環(huán)境污染，尤其是室內(nèi)環(huán)境污染；注意合理用藥，慎用細(xì)胞毒藥物等。
2、大力開展防治各種感染性疾病，尤其是病毒感染性疾病，做好預(yù)防接種。