中青年

常見(jiàn)癥狀：不言不動(dòng)、面部表情淡漠、嗜睡、 ????????? (一)確定是否有意識(shí)障礙
通過(guò)詳詢(xún)病史及臨床檢查，意識(shí)障礙的判斷多無(wú)困難。但在診斷中應(yīng)注意與一些特殊的精神、意識(shí)狀態(tài)相鑒別。

1.木僵 見(jiàn)于精神分裂癥的緊張性木僵、嚴(yán)重抑郁癥的抑郁性木僵、反應(yīng)性精神障礙的反應(yīng)性木僵等。 表現(xiàn)為不言不動(dòng)，甚至不吃不喝，面部表情固定，大小便潴留，對(duì)外界刺激缺乏反應(yīng)，可伴有蠟親曲屈、違拗癥，或言語(yǔ)刺激觸及其痛處時(shí)可有流淚、心率增快等情感反應(yīng)。緩解后多能清楚回憶發(fā)病過(guò)程。

2.癔病發(fā)作 有時(shí)易誤為意識(shí)障礙。但起病多有精神因素，病人發(fā)病時(shí)仍有情感反應(yīng)(如眼角噙淚)及主動(dòng)抗拒動(dòng)作(如扒開(kāi)其上眼瞼時(shí)眼球有回避動(dòng)作或雙瞼閉得更緊).四肢肌張力多變或掙扎、亂動(dòng)。神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征。心理治療可獲迅速恢復(fù)。

3.閉鎖綜合征(locked-in syndrome)是由于橋腦腹側(cè)病變，損及皮質(zhì)延髓束和皮質(zhì)脊髓束所致。表現(xiàn)為除眼瞼及眼球垂直運(yùn)動(dòng)外，頭面及四肢運(yùn)動(dòng)功能喪失，不能說(shuō)話，貌似意識(shí)障礙。但實(shí)際意識(shí)清楚，可以通過(guò)殘存的眼鹼及眼球運(yùn)動(dòng)回答“是”與“否”.見(jiàn)于橋腦腫瘤，血管病及脫髓鞘疾病等。

4.發(fā)作性睡病 是一種不可抗拒的病理性睡眠。常在正常人不易入睡的場(chǎng)合下，如行走、騎車(chē)、工作、進(jìn)食等情況下入睡，持續(xù)數(shù)分至數(shù)時(shí)，可被喚醒，多伴有睡眠癱瘓、入睡幻覺(jué)及猝倒發(fā)作。

(二)確定意識(shí)障礙的程度或類(lèi)型
意識(shí)障礙程度的分類(lèi)各家未完全統(tǒng)一，常用的方法有：

1.臨床分類(lèi)法，主要是給予言語(yǔ)和各種刺激，觀察患者反應(yīng)情況加以判斷。如呼吸其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上切跡、針刺皮膚、與之對(duì)話和囑其執(zhí)行有目的的動(dòng)作等。按其深淺程度或特殊表現(xiàn)分為：

(1)嗜睡 是程度最淺的一種意識(shí)障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識(shí)活動(dòng)接近正常，但對(duì)周?chē)h(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡。

(2)昏睡(混蝕)較嗜睡更深的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)范圍明顯縮小，精神活動(dòng)極遲鈍，對(duì)較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時(shí)睜眼，但缺乏表情，對(duì)反復(fù)問(wèn)話僅難作簡(jiǎn)單回答，回答時(shí)含混不清，常答非所問(wèn)，各種反射活動(dòng)存在。

(3)昏迷 意識(shí)活動(dòng)喪失，對(duì)外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o(wú)意識(shí)的活動(dòng)，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動(dòng)等可分三度：
淺昏迷：隨意活動(dòng)消失，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射(吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)等)存在，體溫、脈搏、呼吸多無(wú)明顯改變，可伴譫妄或躁動(dòng)。
深昏迷 :隨意活動(dòng)完全消失，對(duì)各種刺激皆無(wú)反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松馳、去大腦強(qiáng)直等。
極度昏迷：又稱(chēng)腦死亡。病人處于瀕死狀態(tài)，無(wú)自主呼吸，各種反射消失，腦電圖呈病理性電靜息，腦功能喪失持續(xù)在24小時(shí)以上，排除了藥物因素的影響。

(4)去大腦皮質(zhì)狀態(tài) 為一種特殊類(lèi)型的意識(shí)障礙。它與昏迷不同，是大腦皮質(zhì)受到嚴(yán)重的廣泛損害，功能喪失，而大腦皮質(zhì)下及腦干功能仍然保存在一種特殊狀態(tài)。有覺(jué)醒和睡眠周期。覺(jué)醒時(shí)睜開(kāi)眼睛，各種生理反射如瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意識(shí)活動(dòng)，故有“瞪目昏迷”、“醒狀昏迷”之稱(chēng)?；颊叱？奢^長(zhǎng)期存活。常見(jiàn)于各種急性缺氧、缺血性腦病、癲癇大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)、各種腦炎、嚴(yán)重顱腦外傷后等。

(5)譫妄 系一種特殊類(lèi)型意識(shí)障礙。在意識(shí)模糊的同時(shí)，伴有明顯的精神運(yùn)動(dòng)興奮，如躁動(dòng)不安、喃喃自語(yǔ)、抗拒喊叫等。有豐富的視幻覺(jué)和錯(cuò)覺(jué)。夜間較重，多持續(xù)數(shù)日。見(jiàn)于感染中毒性腦病、顱腦外傷等。事后可部分回憶而有如夢(mèng)境，或完全不能回憶。

2.glasgow昏迷量表評(píng)估法：本法主要依據(jù)對(duì)睜眼、言語(yǔ)刺激的回答及命令動(dòng)作的情況對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行評(píng)詁的方法。其檢查內(nèi)容及評(píng)測(cè),評(píng)定其意識(shí)障礙程度。13~14分為較度障礙，9~12分為中度障礙，3~8分為重度障礙(多呈昏迷狀態(tài)).
評(píng)估意識(shí)障礙程度的方法除glasgow法外，還有許多方法，如日本太田倡用的3-3-9度(三類(lèi)三級(jí)九度)法等。

(一)確定是否有意識(shí)障礙。

(二)確定意識(shí)障礙的程度或類(lèi)型，常用的方法有：
1.臨床分類(lèi)法，主要是給予言語(yǔ)和各種刺激，觀察患者反應(yīng)情況加以判斷，如呼吸其姓名，推搖其肩臂，壓迫眶上切跡，針刺皮膚，與之對(duì)話和囑其執(zhí)行有目的的動(dòng)作等。
2.glasgow昏迷量表評(píng)估法：本法主要依據(jù)對(duì)睜眼，言語(yǔ)刺激的回答及命令動(dòng)作的情況對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行評(píng)詁的方法。

(三)確定意識(shí)障礙的病因。

(四)意識(shí)障礙的診斷程序。
1.重點(diǎn)檢查神經(jīng)體征和腦膜刺激征，注意體溫，呼吸，脈搏，血壓，瞳孔，鞏膜，面容，唇色，口腔及耳部情況，呼氣的氣味等。
2.實(shí)驗(yàn)室檢查：如血象，靜脈血，尿液，肛指，胃內(nèi)容，胸透，心電圖，超聲波，腦脊液，顱部攝片，ct及MRI等。

(一)迅速查明病因，對(duì)因治療。如腦腫瘤行手術(shù)切除、糖尿病用胰島素、低血糖者補(bǔ)糖、中毒者行排毒解毒等。????(二)病因一時(shí)未明者應(yīng)行病機(jī)或?qū)ΠY治療。????1．保持呼吸道通暢，給氧、注射呼吸中樞興奮劑，必要時(shí)行氣管切開(kāi)或插管輔以人工呼吸。????2．維持有效的循環(huán)功能，給予強(qiáng)心，升壓藥物，糾正休克。????3．有顱壓增高者給予脫水、降顱壓藥物，如皮質(zhì)激素、甘露醇、速尿等利尿脫水劑等。必要時(shí)行腦室穿刺引流等。????4．抗菌藥物防治感染。????5．控制過(guò)高血壓和過(guò)高體溫。????6．控制抽搐。????7．糾正水電解持平衡紊亂，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。????8．給予腦代謝促進(jìn)劑。蘇醒劑等。前者如atp、輔酶a、胞二磷膽堿等，后者如氯酯醒、醒腦靜(即安宮牛黃注射液)等。????9．注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮膚的護(hù)理。