急性肺栓塞的臨床表現pe的臨床表現無特征性，取決于肺血管阻塞的范圍、原有心肺功能狀態(tài)以及是否發(fā)展為肺梗死。小的栓塞往往無癥狀，巨塊型栓塞常常引起急性右心衰導致暈厥、休克甚至猝死。一般說來，栓塞的癥狀往往在數分鐘內突然出現，而梗死的表現則需數小時。癥狀常持續(xù)數天，取決于血凝塊溶解的速度和其他因素，但癥狀通常逐日減輕。急性肺栓塞最常見的癥狀是氣急、胸痛。90%的pe患者可能出現氣促、呼吸加快或者胸痛。暈厥少見，但是一旦出現往往提示血流動力學不穩(wěn)定。更嚴重的病例會出現休克以及體循環(huán)低血壓甚至猝死。胸痛是pe常見的癥狀。常常為肺梗死刺激胸膜引起。伴有血流動力學不穩(wěn)的肺栓塞有時引起右心心肌缺血，產生類似于心絞痛性質的胸骨后疼痛。其他肺梗死的癥狀如發(fā)熱、咳嗽、痰血或者咯血都有可能發(fā)生。急性肺栓塞的常見的體征是呼吸急促(>20次/min)、發(fā)紺、肺部羅音、心動過速、第四心音、肺動脈瓣第二心音增強等。pe合并休克時，產生如體循環(huán)動脈低血壓，少尿、肢端發(fā)涼和(或)急性右心衰竭的臨床體征。發(fā)熱(>38,9℃)也可見于pe患者。部分患者會有深靜脈血栓形成的體征。

急性肺栓塞的診斷和鑒別診斷1.急性肺栓塞的診斷因為急性肺栓塞的臨床表現不特異，早期診斷急性肺栓塞比較困難，診斷pe的檢查措施主要包括d-二聚體檢測、超聲、ct成像和肺通氣/灌注掃描、肺動脈造影等。對于忽然出現的氣急、胸痛伴/不伴血流動力學不穩(wěn)的患者要考慮急性肺栓塞的可能，進一步行各項輔助檢查以明確診斷。急性肺栓塞常見的心電圖變化包括肺性p波、右束支傳導阻滯、電軸右偏和室上性心律不齊，常常為一過性變化，觀察其動態(tài)演變對診斷有幫助。無肺梗死者胸部X線可正?；蛩ㄈ麉^(qū)域的肺血管紋理減少。肺梗死者胸部X線常表現為肺外周浸潤性病灶，常涉及肋膈角?；紓葯M膈升高和胸腔積液。肺門部肺動脈，上腔靜脈和奇靜脈擴張，提示肺動脈高壓和右心室勞損。d一二聚體的檢測對靜脈血栓的診斷有很高的敏感性，但特異性較低。若d-二聚體檢測陰性，則可排除pe或深靜脈血栓。超聲心動圖檢查發(fā)現新出現的右室負荷增重或右室功能不全應該考慮肺栓塞的診斷。多排CT掃描可單獨用于排除pe患者，而對于臨床上pe可能性較小且單排CT掃描陰性的急性肺栓塞患者，必須同時行超聲檢查予以排除。肺灌注掃描正?？上喈敎蚀_地排除威脅生命的肺栓塞。相反，一處或多處楔形掃描缺損，尤其呈肺段、葉分布，高度提示血管阻塞。急性氣道疾病，包括哮喘和copd可以產生灶性灌注缺損，但往往伴有相應的肺通氣掃描缺損。肺動脈造影檢查可直接發(fā)現血栓，是最具確診價值的檢查。對未能確診而急需解決者應作此項檢查。診斷急性肺栓塞的兩項主要標準是肺動脈分支的動脈內充盈缺損和完全阻塞(突然截斷).其他較常見的表現包括肺動脈分支部分阻塞、狹窄，近端管腔增大而遠端管腔縮小，區(qū)域性血流量減少，以及在動脈顯影后期(靜脈相)動脈近端部分造影劑持續(xù)滯留。但這些表現的診斷價值較前述兩項為差。存在動脈阻塞的肺段，出現或不出現造影劑充盈靜脈的時間延遲。其他確定是否存在髂股靜脈栓塞性疾病的診斷性檢查，有助于肺栓塞的診斷，尤其是經抗凝治療后仍有復發(fā)栓塞征象者或抗凝治療有禁總而需考慮下腔靜脈阻斷手術者。
2.急性肺栓塞的嚴重程度及危險分層最近的ecs2008急性肺栓塞指南建議根據急性肺栓塞的嚴重程度進行危險分層，作為指導進一步治療的證據?！胺嗡ㄈ膰乐爻潭取睉罁嗡ㄈ缙谒劳鲲L險的評估。而不是依據肺動脈內血栓形狀、分布及解剖學負荷。目前的指南建議替代以往“大塊”、“次大塊”、“非大塊”肺栓塞術語，改為依據危險分層指標對肺栓塞早期死亡(即住院或30天死亡率)的風險進行危險分層。急性肺栓塞的危險分層指標包括：
①臨床特征(休克和低血壓);
③右心功能不全表現(包括超聲心動圖示右心擴大、運動減弱或壓力負荷過重，螺旋ct示右心擴大，bnp或nt-probnp升高或者右心導管插入術提示右心室壓力增大);
③心肌損傷標記物(心臟肌鈣蛋白t或1).根據上述指標存在與否，可在床旁快速將肺栓塞患者區(qū)分為高危及非高危。這種危險分層也用于疑診肺栓塞的患者，以便于選擇進一步的診斷措施及治療方案。急性肺栓塞的鑒別診斷(1)急性心肌梗死：急性心肌梗死也會出現胸痛、休克、氣急、暈厥等癥狀。典型的肺栓塞應該與心梗不難鑒別。但是肺栓塞有時候也會引起心肌缺血引起類似心絞痛的癥狀，心電圖胸前導聯也可出現st段改變和t波倒置，心肌損傷指標也會升高，容易被誤診為心肌梗死。進一步ct動脈造影、肺灌注掃描，或者有創(chuàng)肺動脈或者冠脈造影能夠確診。
(2)急性心臟壓塞：急性心臟壓塞見于心包積液急劇增加時，主要表現為循環(huán)衰竭、心腔壓力增高，心室舒張受限，心輸出量下降。臨床表現為低血壓、呼吸困難、發(fā)紺、頸靜脈怒張、奇脈等等。心包B超探查能夠確診，進一步心包穿刺術可以穿出液體，明確診斷，緩解癥狀。
(3)其他：急性肺栓塞臨床表現輕重不一，且均不特異，需要與其他引起氣促的心肺疾病如冠心病、風心病、先心病、感染性心內膜炎、哮喘、肺炎、支氣管擴張、肺結核等和其他引起暈厥的原因如腦血管病、右房黏液瘤、腫瘤、癲癇等鑒別。

急性肺栓塞的治療概要：急性肺栓塞主要用于高?；颊撸瑢Ψ歉呶；颊卟煌扑]常規(guī)溶栓治療?？梢越o予鏈激酶250 0001u靜脈負荷?？鼓委?。按體重調整劑量皮下給藥并且無需監(jiān)測的選擇性x a因子抑制劑磺達肝癸鈉。急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。急性肺栓塞的詳細治療：急性肺栓塞的治療1.急性肺檢塞的溶栓治療溶栓治療是急性肺栓塞的一線治療，主要用于高危患者，對非高危患者不推薦常規(guī)溶栓治療，但對于一些中?；颊呷婵紤]出血風險后可給予溶栓治療，不用于低危患者。隨機試驗已證實，溶栓治療可迅速緩解血栓栓塞造成的血管閉塞，并對血流動力學參數改善有益?？梢越o予鏈激酶250 0001u靜脈負荷，給藥時間30min,繼以1000001u/h維持12~24 h,或者予150萬iu靜滴2 h.尿激酶4 400 iu/kg靜脈負荷量10 min,繼以4 400 iu/(kg·h)維持12~24 h或者予300萬iu靜滴2 h.rt-pa 100 mg靜滴2 h或者0.6 mg/kg靜滴15 min(最大劑量50 mg).約92%急性肺栓塞患者對溶栓治療有反應，表現為36 h內臨床及超聲心動圖的改善。癥狀出現48 h內溶栓獲益最大，但溶栓治療對癥狀發(fā)生6~14 d的患者仍有效。雖然癥狀改善迅速，溶栓相比肝素所帶來的血流動力學益處在最初的幾天顯現。治療1周后，血管阻塞嚴重程度的改善及右心室功能不全的逆轉在溶栓治療及肝素治療的患者中不再有差別。溶栓治療的副反應主要是帶來出血風險，尤其存在潛在疾病及并存多種疾病時。隨機試驗的數據表明，大出血累計率為13%,顱內出血/致命性發(fā)生率為1.8%.最近的多項研究中，危及生命的大出血已發(fā)生率已經下降，可能與近10年來采用無創(chuàng)手段確診肺栓塞有關。急性肺栓塞溶栓治療的絕對禁忌證為：任何發(fā)病時間內的出血性卒中或不明原因卒中；6個月內缺血性卒中；中樞神經系統損害或腫瘤；近期(3周以內)重大創(chuàng)傷/手術頭部外傷；1月內胃腸道出血；已知出血。相對禁忌證為：6個月內短暫缺血發(fā)作；口服抗凝藥；孕婦及產后1周；不可壓迫的穿刺；創(chuàng)傷性復蘇；頑固高血壓(收縮壓>180mmHg);進展性肝臟疾?。桓腥拘孕膬饶ぱ?；活動性潰瘍。對于并發(fā)心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，無絕對禁忌證。
2.急性肺栓塞的抗凝治療(1)初始抗凝治療：抗凝治療在急性肺栓塞治療中有重要地位。肺栓塞患者應該立即給予抗凝治療。肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)檢塞事件?？焖倏鼓荒芡ㄟ^非口服形式給藥，如靜脈普通肝素。皮下注射低分子肝素或皮下注射磺達肝素?？紤]未治療患者較高的死亡率，在懷疑急性肺栓塞患者等待進一步確診過程中即應進行抗凝治療。除高危出血患者及伴有嚴重腎功能不全患者外，皮下注射低分子肝素或磺達肝素優(yōu)于普通肝素，府作為初始治療之選。
1)普通肝素：予80u/kg靜脈負荷，然后18u/(kg·h)靜滴。隨后肝素的劑量調整應根據aptt結果而定，使aptt維持在正常對照的l.5至2.5倍。應在靜脈負荷治療4~6h后檢測aptt,然后每次劑量調整后3 h復查，或達到目標治療劑量后每天復查1次。但是aptt不是肝素抗凝強度的理想指標。因此，如果抗x a因子水平不低于0.35 iu/ml,沒必要增加滴注速度超過1 667 u/h(相當于40 000 u/d)以上，即使aptt低干治療范圍。
2)低分子肝素：應謹慎用于腎功能不全患者，其劑量調整需依據抗x a因子水平。靜脈普通肝素對嚴重腎功能損害(肌酐清除率<30 ml/min)急性肺栓塞患者是優(yōu)選的初始抗凝方案，因其不經腎臟代謝，而且對于高出血風險患者，其抗凝作用可迅速被抑制。對其他急性肺栓塞患者，低分于肝素可替代普通肝素。無需監(jiān)測。具體劑量如下：依諾肝素，1.0 mg/kg,每12 h一次，或1.5 mg/kg,qd;亭扎肝素，175 u/kg,qd;或者磺達肝素，5 mg,qd(體重<50 kg患者),7.5 mg,qd(體重50~100kg患者),10 mg,9 d(體重>100 kg患者).對于接受低分了質量肝素治療的患者，不需常規(guī)監(jiān)測抗x a因子水平，但對于急性腎功能衰竭和妊娠的患者，這些指標就應監(jiān)測。普通肝素和低分子肝素的副反應主要是引起血小板減少癥(heparin inducedthrombopenia,hlt)的風險，所以監(jiān)測血小板計數是非常必要的。按體重調整劑量皮下給藥并且無需監(jiān)測的選擇性x a因子抑制劑磺達肝癸鈉(fondaparinux),可作為低分子質量肝素的替代藥物。由于磺達肝癸鈉的半衰期長達15~20 h,可以一天一次皮下給藥。目前尚沒有發(fā)現接受磺達肝癸鈉治療的患者發(fā)生hit,因此不必監(jiān)測血小板計數。磺選肝癸鈉的禁總證為肌酐清除率小于20 ml/min的嚴重腎功能衰竭。普通肝素、低分子質量肝素和磺達肝癸鈉抗凝治療應持續(xù)5 d以上。維生素k拮抗劑(vkas)應盡早應用，最好在抗凝劑治療的當天開始應用。當國際標準化比值(inr)連續(xù)兩天以上維持在2.0~3.0時，非口服抗凝劑應停止應用。如果開始使用華法林，起始劑最最好為5 mg或者7.5 mg,而不要過高。華法林對于年輕(小于60歲)患者或者健康的院外患者而言，起始劑量通常為10 mg;而對于老年及住院患者，起始劑量通常為5 mg.隨后的治療劑量應根據inr進行調整，使其維持在2.5左右的水平(2.0~3.0).快速起效的口服抗凝劑可替代非口服抗凝劑作為vte的起始治療藥物。一些新的口服抗凝藥物，特別是因子x a和Ⅱa因子抑制劑，無須監(jiān)測，正處于臨床評價階段。
(2)長期抗凝治療：急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。大部分患者應用維生素k拮抗劑，而針對腫瘤患者，低分子質量肝素可安全有效地替代維生素k拮抗劑。應用維生素k拮抗劑應使inr維持在2.5左右(2.0~3.0).由暫時或可逆性危險因素導致的肺栓塞患者推薦抗凝時程為3個月，對于不明原因的急性肺栓塞患者建議抗凝至少3個月，對于再次發(fā)生的不明原因的肺栓塞患者建議長期抗凝。