所有人群

無(wú)傳染性

常見癥狀：呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、胸悶、氣短、乏力和液體潴留(肺淤血和外周水腫)
1.急性心力衰竭

(1)早期表現(xiàn)

左心功能降低的早期征兆為心功能正常者出現(xiàn)疲乏、運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低、心率增加15~20次/分，繼而出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、高枕睡眠等；檢查可見左心室增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、兩肺底部有濕啰音、干啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。

(2)急性肺水腫

起病急，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30~50次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣痰；心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。

(3)心源性休克

1)低血壓持續(xù)30分鐘以上，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低≥60mmHg。

2)組織低灌注狀態(tài)。
①皮膚濕冷、蒼白和發(fā)紺伴紫色條紋；
②心動(dòng)過(guò)速>110次/分；
③尿量明顯減少(<20ml/h),甚至無(wú)尿；
④意識(shí)障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg,可出現(xiàn)抑制癥狀，逐漸發(fā)展至意識(shí)模糊甚至昏迷。

3)血流動(dòng)力學(xué)障礙pcwp≥18mmHg,心臟排血指數(shù)(ci)≤36.7ml/s.m2(≤2.2l/min.m2)。

4)代謝性酸中毒和低氧血癥

2.慢性心力衰竭

(1)運(yùn)動(dòng)耐力下降引起的癥狀

大多數(shù)心力衰竭患者是由于運(yùn)動(dòng)耐力下降出現(xiàn)呼吸困難或乏力而就醫(yī)，這些癥狀可在休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)。同一病人可能存在多種疾病，因此，說(shuō)清運(yùn)動(dòng)耐量下降的確切原因是困難的。

(2)體液潴留引起的癥狀

患者可出現(xiàn)腹部或腿部水腫，并以此為首要或惟一癥狀而就醫(yī)，運(yùn)動(dòng)耐量損害是逐漸發(fā)生的，可能未引起患者注意，除非仔細(xì)尋問(wèn)日常生活能力發(fā)生的變化。

(3)無(wú)癥狀或其他心臟病或非心臟病引起的癥狀

患者可能在檢查其他疾病(如急性心肌梗死、心律失常、或肺部或軀體血栓栓塞性疾病)時(shí)，發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大或心功能不全表現(xiàn)。??????
體征：?????
心臟功能分為四級(jí)：

一級(jí)：體力活動(dòng)不受限制，一般活動(dòng)不引起心功能不全征象。

二級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限制，一般活動(dòng)可引起乏力、心悸、呼吸困難等癥狀。

三級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限制，輕度活動(dòng)即引起上述征象。

四級(jí)：體力活動(dòng)重度受限制，任何活動(dòng)皆引起心功能不全征象，甚而休息時(shí)也有心悸、呼吸困難等癥狀。

根據(jù)心力衰竭出現(xiàn)的緩急，累及的心臟部位和不同的發(fā)病機(jī)制，臨床表現(xiàn)各有差異，可歸納為以下幾種類型：

(1)急性心力衰竭：發(fā)病急驟，代償作用未能及時(shí)發(fā)揮，致心輸出量急劇下降，常有明顯誘因。

(2)慢性心力衰竭：呈慢性過(guò)程，心力衰竭逐漸加重，視治療措施適當(dāng)與否，病情時(shí)輕時(shí)重，大多數(shù)病人伴有鈉和水潴留，內(nèi)臟淤血和水腫，故又稱充血性心力衰竭。

(3)左心衰竭：指病變單獨(dú)累及左心室和(或)左心房引起的心力衰竭，主要表現(xiàn)為肺靜脈壓和肺毛細(xì)血管壓增高及肺淤血所致的征象。

(4)右心衰竭：指病變累及右心室和(或)右心房，或由肺血管壓力增高使右心室壓力負(fù)荷過(guò)重所致的心力衰竭，主要表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈和器官淤血。

(5)全心衰竭：表現(xiàn)為雙側(cè)心力衰竭，可雙側(cè)心室同時(shí)受損，也可以由一側(cè)發(fā)展到另一側(cè)。

(6)高輸出量型心力衰竭：絕大多數(shù)心血管疾病發(fā)生心力衰竭時(shí)，心輸出量低于正常，故有低輸出量性心力衰竭之稱。但某些疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、腳氣病等，代謝增高或周圍小動(dòng)脈擴(kuò)張、周圍阻力減低、血循環(huán)增快使心臟負(fù)荷增加。以致發(fā)生心力衰竭。這時(shí)心輸出量明顯高于正常，即使出現(xiàn)心力衰竭，心輸出量仍可正?；蚋哂谡?。此為高輸出量型心力衰竭。

(7)泵衰竭：為晚近提出的名詞，主要用于描述急性心肌梗死并發(fā)急性左心室衰竭，尤以心源性休克為主要表現(xiàn)者。實(shí)際上，根據(jù)心泵的特性，凡由于心肌病變或損害，使心肌收縮力減低而導(dǎo)致的心力衰竭，均屬于泵衰竭的范疇。

(8)順應(yīng)性減低型心力衰竭：指由于心室舒張期順應(yīng)性減低，引起心室舒張期松弛受限和心室舒張末期壓增高，因而發(fā)生的體循環(huán)或肺循環(huán)淤血征象。

(9)難治性心力衰竭：指病情嚴(yán)重，經(jīng)最適宜的治療后，心力衰竭仍不能得到控制的狀態(tài)。難治性心力衰竭多見于晚期或終末期心臟病患者，但也可由各種心外因素或并發(fā)癥所致。

1.心電圖
常可提示原發(fā)疾病。
2.X線檢查
是確診左心衰竭肺水腫的主要依據(jù)，并有助于心衰與肺部疾病的鑒別。心影大小及形態(tài)為心臟病的病因診斷提供了重要的參考資料，心臟擴(kuò)大的程度和動(dòng)態(tài)改變也間接反映了心臟的功能狀態(tài)，但并非所有心衰病人均存在心影增大。
3.超聲心動(dòng)圖
可了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥、室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)、左室射血分?jǐn)?shù)。
4.動(dòng)脈血?dú)夥治?br/>監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧分壓(pao2)、二氧化碳分壓(paco2)。
5.實(shí)驗(yàn)室檢查
血常規(guī)和血生化檢查，如電解質(zhì)、腎功能、血糖、白蛋白及高敏c反應(yīng)蛋白。
6.心衰標(biāo)示物
診斷心衰的公認(rèn)的客觀指標(biāo)為B型利鈉肽(bnp)和n末端B型利鈉肽原(nt-probnp)的濃度增高。
7.心肌壞死標(biāo)示物
檢測(cè)心肌受損的特異性和敏感性均較高的標(biāo)示物是心肌肌鈣蛋白t或i(ctnt或ctni)。
8.心臟磁共振（CMR）
能評(píng)價(jià)左右心室容積、心功能、節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)、心肌厚度、心臟腫瘤、瓣膜、先天性畸形及心包疾病等。因其精確度及可重復(fù)性而成為評(píng)價(jià)心室容積、室壁運(yùn)動(dòng)的金標(biāo)準(zhǔn)。增強(qiáng)磁共振能為心肌梗死、心肌炎、心包炎、心肌病、浸潤(rùn)性疾病提供診斷依據(jù)。
9.冠狀動(dòng)脈造影（CAG）
（1）檢查意義：對(duì)于擬診冠心病或有心肌缺血癥狀、心電圖或負(fù)荷試驗(yàn)有心肌缺血表現(xiàn)者，可行冠狀動(dòng)脈造影明確病因診斷。
（2）檢查方法：醫(yī)生將一根又長(zhǎng)又細(xì)的軟管（導(dǎo)管）經(jīng)體表其他動(dòng)脈，如股動(dòng)脈（大腿部位）送到主動(dòng)脈根部分別插入左、右冠狀動(dòng)脈口，注入少量含碘對(duì)比劑（一種特殊的血管造影染料），使冠狀動(dòng)脈顯影，不同的投射方位下攝影可使左、右冠狀動(dòng)脈及其主要分支得到清楚的顯影。

結(jié)合病史，體格檢查，輔助檢查（心電圖，胸片，心超，bnp）等，一般不難作出診斷。
鑒別診斷：??????
一、風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性心臟炎

是學(xué)齡兒童心力衰竭的首要病因，常在冬春季節(jié)發(fā)病。心力衰竭多見于重癥心臟炎患兒，急性期以左心衰竭或全心衰竭力多見。主要表現(xiàn)有：
①發(fā)病前2-3周常有急性扁桃體炎或咽炎發(fā)作史；
②有發(fā)熱貧血等全身癥狀；
③心悸、氣急、心前區(qū)不適、心動(dòng)過(guò)速(與體溫不相稱x心臟增大、收縮期雜音、舒張期奔馬律、心前區(qū)刺痛與心包摩擦音等心包炎的征象；
④有急性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)酸痛、環(huán)形紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑。皮下小結(jié)等心臟外表現(xiàn)；
⑤心電圖p五間期延長(zhǎng)；
⑥紅細(xì)胞沉降率增快、抗鏈“o”滴定度升高(反應(yīng)蛋白陽(yáng)性、鼓蛋白增高有輔助診斷意義。病毒性心肌炎常在嬰兒中引起心力衰竭，與風(fēng)濕性心臟炎鑒別困難，如雜音明顯提示心瓣受累，則支持風(fēng)濕性心臟炎的診斷。

二、風(fēng)濕性心臟瓣膜病

是青年和成年人心力衰竭最常見的病因，亦可見于學(xué)齡期兒童。常由上呼吸道感染、風(fēng)濕活動(dòng)、勞累、心房顫動(dòng)、妊娠、分娩或貧血而誘發(fā)心力衰竭。早期心力衰竭多表現(xiàn)為肺淤血或左心衰竭，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生肺水腫。晚期通常為慢性全心衰竭。
風(fēng)濕性心瓣病表現(xiàn)為二尖瓣狹窄、二尖瓣雙病變(狹窄合并關(guān)閉不全),或雙瓣膜病變[二尖瓣與主動(dòng)脈瓣狹窄和(或)關(guān)閉不全].可根據(jù)雜音特點(diǎn)等作出心瓣受損的診斷。但在心力衰竭時(shí)，二尖瓣狹窄或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音可被肺淤血的呼吸音或肺部竣音所覆蓋引動(dòng)房顫動(dòng)或心室率加速影響心室肌充盈，也可使雜音減輕或消失，給診斷帶來(lái)困難，直至心力衰竭控制后雜音才易于聽清。擴(kuò)張型心肌病和貧血性心臟病亦可因心腔擴(kuò)大形成二尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全，可在心尖區(qū)出現(xiàn)2/6-3/6級(jí)收縮期雜音或伴有舒張期雜音，與器質(zhì)性二尖瓣關(guān)閉不全的鑒別是在心力衰竭或貧血控制后減輕或消失。超聲心動(dòng)圖對(duì)診斷有無(wú)器質(zhì)性二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄有獨(dú)特價(jià)值。

三、高血壓性心臟病

心力衰竭多見于原發(fā)性高血壓、腎性高血壓和妊娠毒血癥患者，早期多表現(xiàn)為左心衰竭。勞力后有心悸、氣急、端坐呼吸。重者在夜間出現(xiàn)心源性哮喘，呼吸帶有哮鳴音，伴咳嗽、極度呼吸困難。也可迅速發(fā)展為急性肺水腫或血壓突然下降，出現(xiàn)休克。心源性哮喘須與支氣管哮喘進(jìn)行鑒別，其鑒別為：
①心源性哮喘有引起急性肺淤血的心臟病基礎(chǔ)如高血壓、心肌梗死。二尖瓣狹窄，而支氣管哮概分病例有過(guò)敏史，過(guò)去有長(zhǎng)期哮喘史；
②前者多在中年以上，常在熟睡時(shí)發(fā)作，坐或站起后減輕，而后者多見于年輕者，任何時(shí)間均可發(fā)作，冬春季節(jié)發(fā)作較多；
③前者有高血壓、二尖瓣狹窄或主動(dòng)脈瓣病變的體征，左室和左房增大，常有奔馬律，肺部濕性曖音及干性很音(哮鳴音),而后者血壓正?；驎簳r(shí)略為升高，心臟正常，肺有哮鳴音；
④X線檢查，前者有心臟增大，肺淤血，而后者心臟正常，肺野清晰。

原發(fā)性高血壓并發(fā)心力衰竭多見于中年以上患者，男性稍多，常有5-10年高血壓史，血路過(guò)21/13 kpa(160/100mmHgg),體檢，X線與心電圖顯示明顯的左心室肥厚與勞損等改變，超聲心動(dòng)圖顯示左室內(nèi)徑增大、主動(dòng)脈增寬、主動(dòng)脈壁較僵硬，并有室間隔與左室壁厚度增加。

妊娠中毒癥引起。動(dòng)力衰竭是突然在妊娠晚期、分娩期或產(chǎn)后 10 d之內(nèi)或產(chǎn)后更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)心力竭。一般都有不同程度的高血壓。蛋白尿和水腫等妊娠中毒癥的基本病征。發(fā)病急驟，以左心衰竭力主，常在臥床休息或睡眠中突然發(fā)作。X線檢查心影增大，心電圖有st-t 改變，與原發(fā)性高血壓和慢性腎炎心力衰竭的鑒別是本病無(wú)既往史，且在產(chǎn)后心力衰竭控制半年后心臟形態(tài)可恢復(fù)正常。

四、腎性心臟病

急性腎小球腎炎的心血管改變?yōu)椋?br/>①高血壓；
②心臟增大；
③心電圖顯示心肌損害；
④心力衰竭。急性腎小球腎炎患者的心力衰竭，有15%-30%多發(fā)生在起病第一周內(nèi)，表現(xiàn)為急性左心衰竭或全心衰竭。重者發(fā)展為急性肺水腫，可在數(shù)小時(shí)至1-2d內(nèi)危及生命。心力衰竭的發(fā)生與高血壓、,乙肌損害和鈉水儲(chǔ)留、血容量增多有關(guān)，尤以后者更為重要。本病多見于兒童，男孩多于女孩，發(fā)病前多先有鏈球菌感染史。水腫(先從顏面部開始的下行性水腫)、少尿、血尿、血壓增高以舒張壓增高顯著。少數(shù)可并發(fā)高血壓腦病或驚厥。心臟輕、中度擴(kuò)大，可有奔馬律。心電圖示心肌損害或左室高血壓。實(shí)驗(yàn)室檢查有急性腎小球腎炎的尿改變。診斷一般不難。

五、慢性肺源性心臟病

是中老年人心力衰竭最常見的病因之一，多見于4o歲以上。診斷主要依據(jù)：
①長(zhǎng)期肺或胸部表現(xiàn)如慢性支氣管炎與肺氣腫的癥狀與體征；
②明顯的體循環(huán)淤血癥狀群；
③呼吸困難和發(fā)紺較其他病因所致的心力衰竭顯著，心力衰竭控制后發(fā)紺明顯減輕或消失；
④實(shí)驗(yàn)室檢查氧分壓降低、二氧化碳分壓升高，血出降低等改變。

肥胖性呼吸困難綜合征因表現(xiàn)有頸靜脈怒張、肝腫大、腹水、水腫等右心衰竭的體征；并且常有呼吸困難、紫紺、紅細(xì)胞增多、氧分壓降低、二氧化碳分壓升高等資料，酷似肺心病。但本癥具有高度肥胖的特征，并且常有晝間與人談話之際鼾然人睡，呼吸困難亦常為周期性發(fā)作，故鑒別診斷不困難。
冠心病和高血壓病可伴有老年性肺氣腫，應(yīng)注意鑒別。老年性肺氣腫的患者，如有心房顫動(dòng)，X線提示左心室增大，心電圖有左心室肥大、勞損或心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，提示有冠心病的存在；若有明顯發(fā)紺及右心阻力負(fù)荷過(guò)重的臨床與實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)，則應(yīng)考慮與肺心病并存的可能。

六、貧血性心臟病

嚴(yán)重貧血患者可產(chǎn)生心臟擴(kuò)大和心力衰竭，常表現(xiàn)為漸進(jìn)性。動(dòng)力衰竭。其臨床表現(xiàn)有：○1嚴(yán)重貧血血紅蛋白多≤30 g/l;
②心臟極度擴(kuò)大，心底與心尖出現(xiàn)吹風(fēng)樣收縮期雜音，有些可因通過(guò)二尖瓣血流量增多而在心尖部出現(xiàn)舒張期流量雜音或奔馬律，也可因主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)張而產(chǎn)生主動(dòng)脈瓣舒張期雜音，上述情況酷似風(fēng)濕性心瓣??；
③常有心動(dòng)過(guò)速、心搏增強(qiáng)、周圍血管擴(kuò)張、皮膚溫暖、水沖脈和脈壓增寬等高動(dòng)力循環(huán)表現(xiàn)；
④X線顯示心臟普遍性擴(kuò)大和肺淤血。多見于妊娠期婦女及有鉤蟲病、營(yíng)養(yǎng)不良性貧血等病史。隨著貧血的緩解，心力衰竭和心臟體征也隨之消失或不明顯，這對(duì)診斷至關(guān)重要。急性白血病、再生障礙性貧血和溶血性貧血，貧血程度也很重，也有心臟擴(kuò)大，卻很少發(fā)生心力衰竭。

在診斷貧血性心臟病時(shí)，必須排除在器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上伴有貧血而誘發(fā)心力衰竭，以及器質(zhì)性心臟病并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎所致貧血和心力衰竭這兩種可能。前者血紅蛋白在50-70g/l以上，而心臟擴(kuò)大，雜音和心力衰竭顯著，在治療過(guò)程中心力衰竭、貧血雖已緩解，而心臟體征并無(wú)明顯改變，表明確有器質(zhì)性心臟病的存在。而貧血不過(guò)是誘發(fā)心力衰竭的因素。如貧血嚴(yán)重而心力衰竭頑固難治者，應(yīng)想到確有器質(zhì)性心臟病尤其是心瓣病或先天性心血管畸形并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎的可能。

七、原發(fā)性心肌病

原發(fā)性心肌病是指病因尚不十分清楚的心肌損害，主要表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大，最后發(fā)生心力衰竭。按goodwin分型有擴(kuò)張、肥厚和限制型等三種。肥厚型心肌病除非晚期，一般很少發(fā)生心力衰竭，限制型心肌病臨床少見。

擴(kuò)張型心肌病主要見于生活條件較差的地區(qū)，男性患病較多，發(fā)病多在20-50歲之間，國(guó)內(nèi)報(bào)道十多年來(lái)發(fā)現(xiàn)有所增加。本型心肌病病因未明，病毒感染、免疫機(jī)制缺陷、易感因素(營(yíng)養(yǎng)不良、酗酒、高血壓、妊娠等)受到注意。其臨床特征為心臟增大、心力衰竭和心律失常等彌漫性心肌病變，心力衰竭為漸進(jìn)型，最后發(fā)展為難治性心力衰竭。部分患者可發(fā)生各種栓塞并發(fā)癥，下列改變支持?jǐn)U張型心肌病的診斷：
①心濁音界擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)相應(yīng)外移，心音低鈍；
②心力衰竭，多起病緩慢，早期為活動(dòng)后心悸氣急、胸悶、疲乏。急性肺水腫與典型夜間陣發(fā)性呼吸困難少見。心力衰竭時(shí)常出現(xiàn)室性奔馬律或同時(shí)有房性奔馬律，,動(dòng)力衰竭控制后奔馬律仍可持續(xù)存在；
③由于擴(kuò)大的左室腔內(nèi)易有附壁血栓，一旦脫落可造成動(dòng)脈血栓；
④X線檢查。乙臟常有中、高度擴(kuò)大，心臟外型呈“普大”或“主動(dòng)脈”型，心臟搏動(dòng)呈普遍性減弱，伴有不同程度的肺淤血；
⑤心電圖檢查可顯示各種類型心律失常，以束支傳導(dǎo)阻滯或心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯最為多見，異常q波、室性心律失常、心房顫動(dòng)等亦可見之；
⑤超聲心動(dòng)圖檢查顯示以下特點(diǎn)：

“一大”(全心腔擴(kuò)大);“二薄”(室壁、室間隔變薄);“三弱”(室壁及室間隔運(yùn)動(dòng)減弱);“四小”(瓣膜口開放幅度變小人 以上所見有重要診斷價(jià)值。
心臟增大須與心包積液相鑒別。心尖部收縮期雜音須與風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全相鑒別。心肌硬化型冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病的心臟可顯著增大，如伴有乳頭肌動(dòng)能不全，心尖部可出現(xiàn)收縮期雜音，若同時(shí)兼有心電圖st-t改變，可與擴(kuò)張型原發(fā)性心肌病相似；但擴(kuò)張型原發(fā)性心肌病多在40歲以前發(fā)病，無(wú)高血壓動(dòng)脈硬化的表現(xiàn)，治療后充血性。動(dòng)力衰竭消失，心影縮小等，支持原發(fā)性心肌病的診斷。慢性心肌炎也有心臟普遍性增大、心律失常、舒張?jiān)缙诒捡R律等表現(xiàn)，國(guó)外文獻(xiàn)也有報(bào)道病毒感染引起充血型心肌病，診斷主要根據(jù)病史、病毒分離與抗體滴定度測(cè)定的結(jié)果；如心肌炎為風(fēng)濕性，可參考過(guò)去風(fēng)濕熱與全心炎的病史及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果而確定之。

八、克山病

本病病因未明，硒缺乏和營(yíng)養(yǎng)因素受到重視。流行病學(xué)特點(diǎn)為：
①分布于我國(guó)東北至西南走向的從黑龍江至云南的一條狹長(zhǎng)地帶內(nèi)；
②病區(qū)主要分布于丘陵山區(qū)，有高發(fā)年與低發(fā)年的差異；
③在北方主要侵犯育齡期婦女，南方多見于斷奶后、學(xué)齡前兒童；
④外來(lái)人口在病區(qū)居住三個(gè)月以上方能發(fā)病。本病的分型為急性、慢性、亞急性和潛在性。急性型起病急速，可為潛在性型急性發(fā)作，或?yàn)槁孕图毙园l(fā)作；慢性型或亞急性型，發(fā)病比較緩慢，逐漸出現(xiàn)臨床表現(xiàn)；潛在性型一般無(wú)明顯癥狀，可能屬于早期隱匿性，多在查體時(shí)發(fā)現(xiàn)。
克山病的診斷主要根據(jù)：
①患者是地方病居民，并除外其他原因的心臟病；
②患者有頭暈、胸悶、惡心* 吐、心民氣短、疲乏、不能平臥，出現(xiàn)急性心力衰竭，心源性休克或嚴(yán)重心律失常；
③體檢發(fā)現(xiàn)心界擴(kuò)大、心尖區(qū)有2/6級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音，第一心音低沉或同時(shí)第二心音減弱、心律失常、血壓下降、脈搏細(xì)弱；
④ 心電圖出現(xiàn)各型房室或束支傳導(dǎo)阻滯及其他心肌損害征象；
⑤X線檢查心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，尤以左。動(dòng)室為著，心臟搏動(dòng)減弱或不規(guī)則，或有局部僵直區(qū)等。若患者具備①、②項(xiàng)，再具備③、④、⑤項(xiàng)中任何一項(xiàng)，即可診斷為本病。在急性型或慢性型(密型)急性發(fā)作時(shí)，常先有谷草氨基轉(zhuǎn)移酶(sgot)活性升高，為早期病征之一?？松讲№毰c fiedler心肌炎、風(fēng)濕性心肌炎、腳氣病性心臟病、結(jié)締組織疾病所致心肌炎相鑒別。 腳氣病性心臟病通常在炎熱季節(jié)發(fā)病，右心室增大明顯，心律規(guī)整，有多發(fā)性神經(jīng)炎的表現(xiàn)，維生素B;治療有特效。風(fēng)濕性心肌炎在患病前多有鏈球菌感染史、發(fā)熱、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、心臟雜音、白細(xì)胞增多、血沉加快、皮下結(jié)節(jié)或環(huán)形紅斑等臨床表現(xiàn)，有助于互相鑒別。

九、急性心肌梗死與心肌硬化

急性心肌梗死并發(fā)泵衰竭時(shí)可并發(fā)心源性休克與急性左心衰竭，重者可發(fā)生肺水腫。心力衰竭通常在發(fā)病最初幾天內(nèi)，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，呼吸困難、發(fā)組、嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生肺水腫。患者多為中老年男性，常有高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖、吸煙等易患因素。患者主要表現(xiàn)為胸骨后或心前區(qū)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)而劇烈的疼痛，并向左肩或左上肢內(nèi)側(cè)放射，或伴有惡心、嘔吐、出汗等。心率增快，心律失常，心音低鈍，可出現(xiàn)房性或室性奔馬律，少數(shù)有心包摩擦音，若并發(fā)室間隔穿孔或乳頭肌斷裂，可突然出現(xiàn)響亮的收縮期雜音。如急性心肌梗死面積較大，心肌壞死超過(guò)左心室總面積40%-60%時(shí)，可發(fā)生心源性休克、血壓下降、煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、大汗、脈細(xì)弱、尿量減少等休克表現(xiàn)。心電圖示有盯段抬高，病理性q波及 t波倒置或高聳。心電向量示 t向量和 qrs向量背離梗死區(qū)，盯向量指向梗死區(qū)。當(dāng)左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心肌梗死的心電圖改變可被掩蓋。實(shí)驗(yàn)室檢查谷草氨基轉(zhuǎn)移酶(sgot)、肌酸磷酸激酶(cpk)和乳酸脫氫酶(ldh)及同工酶ldh1升高，ldh1>1.血和尿肌紅蛋白在梗死后2-4h開始升高，且恢復(fù)較慢。放射性核素99锝和20 鉈掃描或照相均可顯示梗死的部位和范圍。

心肌硬化系由于長(zhǎng)期心肌缺血，營(yíng)養(yǎng)障礙，心肌萎縮；或大片多次小灶性心肌梗死后，瘢痕形成，心肌細(xì)胞減少，纖維結(jié)締組織增多。主要臨床特點(diǎn)為：
①心肌收縮力逐漸降低、,已臟逐漸擴(kuò)大，以左室為主，晚期兩側(cè)心臟均擴(kuò)大；
②心力衰竭，先發(fā)生左心衰竭，以后為全心衰竭；
③心律失常。本病的診斷主要依據(jù)動(dòng)脈粥樣硬化的證據(jù)和排除其他器質(zhì)性心臟病。冠狀動(dòng)脈造影具有確診價(jià)值，二維超聲心動(dòng)圖及放射性核素心臟檢查有助于診斷。本病須與原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病和心肌炎相鑒別。

十、心包炎伴積液

患者有心臟增大和體循環(huán)淤血的臨床表現(xiàn)，而未能找到先天性心血管畸形、心瓣膜病。高血壓、肺源性心臟病等常見心臟疾病時(shí)，應(yīng)想到心包炎積液的可能。下列諸點(diǎn)支持心包炎伴積液的診斷：
①患病前有上呼吸道感染史或發(fā)病后有發(fā)熱、心澤呼吸困難、心前區(qū)疼痛、胸痛等；
②心濁音界擴(kuò)大而心尖搏動(dòng)在心濁音界之內(nèi)；
③有心包摩擦音或胸膜摩擦育；
④心率快、心音遙遠(yuǎn)；
⑤血壓下降(主要是收縮壓下降而舒張壓不變),脈壓變小，重者可出現(xiàn)休克；
⑥靜脈壓升高，頸靜脈怒張，肝腫大，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性；
⑦有奇脈(吸氣時(shí)脈搏減弱或消失);
⑧心電圖有低電壓和非特異性st-t改變；
⑨X線檢查心臟呈“燒瓶”狀或水袋狀，臥位心臟底部陰影較立位加寬，透視下心臟搏動(dòng)減弱；
⑩超聲心動(dòng)圖檢查心包積液時(shí)，可探見液性暗區(qū)；
必要時(shí)可做心包穿刺，如能抽出較大量的液體可證實(shí)診斷，且可進(jìn)一步化驗(yàn)和病理檢查，有助于病因診斷。本病須與原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病相鑒別。

十一、縮窄性心包炎

是慢性心包炎的后果，因纖維組織增生和鈣質(zhì)沉著，心包緊密的包圍并壓縮心臟及大血管根部，妨礙心臟舒張期充盈，出現(xiàn)循環(huán)淤血癥狀群。患者多為兒童與青年，起病隱襲。主要表現(xiàn)為心慌、氣短、胸悶、乏力、消瘦、上腹脹痛不適，肝區(qū)疼痛；心濁音界正常或消失，心率快。心音遙遠(yuǎn)，有時(shí)可聞及心包叩擊音。晚期可有心房顫動(dòng)；血壓減低，脈壓變?。混o脈壓增高，頸飄明顯怒張，有kussmaui氏征(呼氣時(shí)頸靜脈更怒張);肝臟腫大，晚期常伴有腹水及下肢水腫；半數(shù)患者可有奇脈。心電圖顯示低電壓，t波廣泛低平或倒置，晚期出現(xiàn)房顫。X線可見左ny 緣變直，俄心包有增厚粘連，心包鈣化征。本病須與限制型心肌病(心內(nèi)膜彈力纖維增多征或心內(nèi)膜心肌纖維化)進(jìn)行鑒別。臨床診斷確實(shí)困難時(shí)，可進(jìn)行心內(nèi)膜心肌活檢，必要時(shí)可進(jìn)行手術(shù)探查，以了解心包有無(wú)粘連與增厚。

一、急性左心衰竭的處理

1、坐位,雙腿下垂。

2、吸氧,氧氣宜通過(guò)50%乙醇，或用1%二甲基硅油氣霧劑，以利去除肺內(nèi)泡沫，并可用面罩或氣管插管加壓給氧。

3、嗎啡10mg皮下注射或哌替啶50~100mg肌注(使呼吸變得深而長(zhǎng)),必要時(shí)亦可靜注。有昏迷、休克、嚴(yán)重肺部感染、呼吸抑制者禁用，老年患者慎用，可先予半量觀察后調(diào)整。

4、強(qiáng)心劑：目前多用毛花甙丙(西地蘭)0.2~0.4mg加入5%葡萄糖液20ml靜脈緩注(心臟極其脆弱者禁用)。

5、快速利尿：靜脈推注呋塞米(速尿)20~40mg,以期迅速減少有效循環(huán)血量，減輕心臟前負(fù)荷和肺淤血及水腫。

6、血管擴(kuò)張劑：經(jīng)上述處理心衰仍未能得到控制時(shí)，可采用酚妥拉明或硝普鈉等血管擴(kuò)張藥治療。用藥前后必須嚴(yán)密觀察血壓、心率及臨床癥狀改善情況。硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯(消心痛)舌下含化于病情早期應(yīng)用亦有效。

7、氨茶堿0.25g加入10%葡萄糖液20ml中緩慢靜注。

8、地塞米松5~10mg靜注，可增強(qiáng)心肌收縮、擴(kuò)張周圍血管、解除支氣管痙攣、利尿，并有降低肺毛細(xì)血管通透性的作用。

9、肺水腫出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)紺者，或微循環(huán)明顯障礙者，可酌情選用阿托品、東莨菪堿、山莨菪堿(654-2)等靜脈緩注，以改善微循環(huán)灌注。

10、治療病因，除去誘因，以防復(fù)發(fā)。

二、充血性心力衰竭的處理

1、按心臟病護(hù)理常規(guī)。低鹽，易消化、高維生素飲食，休息、吸氧，避免情緒激動(dòng)，保持大便通暢。

2、治療病因，除去誘因。

3、洋地黃制劑：

給藥方法一般分兩階段，即先在短期內(nèi)服負(fù)荷量，而后給維持量保持療效。根據(jù)病情及洋地黃在體內(nèi)蓄積情況，負(fù)荷量有兩種給藥法。
①速給法：凡病情危急，從未用過(guò)洋地黃制劑或停藥已2周以上者，首次可用洋地黃的l/2負(fù)荷量，即毛花甙丙0.4mg,加10%葡萄糖液20ml靜脈緩注，2~4h后可再注射 0.2~0.4mg,以后改口服地高辛維持?；蛴枚久ㄟ発0.125~0.25mg,以葡萄糖液稀釋后靜注，必要時(shí)1~2h后重復(fù)1次(總劑量 0.5mg),以后改口服地高辛維持?；蛄⒓纯诜馗咝?.5mg,而后0.25mg/6~8h,共2~3次，后續(xù)用維持量。
②緩給法：適用于一般心力衰竭患者?？捎玫馗咝?.25mg/6~8h口服，或3/d;或用洋地黃毒甙0.1mg,3/d,一般用藥2d后改為維持量。在易中毒或病情不很急的患者，可采用地高辛0.25mg/d,2~6d后亦能達(dá)到負(fù)荷量。地高辛維持量一般為0.125~0.25mg/d,老年患者、腎功能衰竭患者要減量。

用藥過(guò)程中，應(yīng)密切觀察病情，注意心律、心率(宜在70~80/min)、絀脈、尿量，有無(wú)毒性反應(yīng)(如嘔吐、黃視、頻發(fā)早搏、二聯(lián)律及心動(dòng)過(guò)緩等)。在心肌炎、心肌缺氧(如心肌極度肥厚、冠狀動(dòng)脈狹窄、肺源性心臟病及甲狀腺功能減退等)及電解質(zhì)紊亂時(shí)易產(chǎn)生毒性反應(yīng)，劑量宜酌情減少。對(duì)疑有毒性反應(yīng)者，可測(cè)定血清地高辛濃度。如有毒性反應(yīng)發(fā)生，除立即停用洋地黃類制劑及利尿劑外，要糾正電解質(zhì)紊亂(尤應(yīng)注意糾正低鉀和低鎂血癥),對(duì)早搏及快速心律失?？捎寐然?腎功能不全、高鉀血癥及高度房室傳導(dǎo)阻滯者忌用)靜滴，或用苯妥英鈉100~200mg以生理鹽水稀釋后靜注；或用利多卡因50mg稀釋后緩慢靜注，繼而以1~4mg/min靜滴維持。若上述藥物無(wú)效可試用硫酸鎂2g稀釋后靜脈緩注，繼而用2%硫酸鎂500ml,6~12h內(nèi)靜滴。如中毒表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩，心室率<50/min時(shí)，可用阿托品；高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯者，可安裝臨時(shí)人工心臟起搏器。重度地高辛中毒者，有條件時(shí)可用地高辛抗體對(duì)抗治療。

4、利尿劑：
可選用氫氯噻嗪、呋塞米、丁脲胺、利尿酸鈉、氨苯喋啶、螺內(nèi)酯(安替舒通)等交替使用。用時(shí)注意毒性反應(yīng)及副作用(如低鈉血癥、低氯血癥、低鉀血癥等)。

5、血管擴(kuò)張劑：
常用硝酸異山梨醇酯(消心痛)5mg,3/d;或硝酸甘油0.3~0.6mg,3/d;肼屈嗪(肼苯達(dá)嗪)10~50mg,3/d.靜脈常用酚妥拉明 10~20mg+5%葡萄糖液500ml靜滴，或硝普鈉25mg+5%葡萄糖液500ml靜滴，1/d.用藥過(guò)程中注意血壓變化。

6、轉(zhuǎn)換酶抑制劑：
常用卡托普利6.25~25mg,3/d;或依拉普利5~10mg,1/d。

7、心衰伴心率增快或快速型心律失常者，選用阿替洛爾(氨酰心安)可降低心率，有助于改善心功能。用法為12.5~25mg,3/d。

三、頑固性心力衰竭的治療

1、進(jìn)一步周密觀察和檢查，尋找各種影響療效的因素，給予正確處理。

① 去除病因，如貧血、甲亢、風(fēng)濕活動(dòng)、高血壓等，均須積極治療。
②必須控制各種感染，如呼吸道感染；并須尋找隱匿性感染灶，如泌尿系感染等；瓣膜病者尚應(yīng)注意有無(wú)感染性心內(nèi)膜炎存在。
③洋地黃應(yīng)用欠妥(用量不足或過(guò)量)者，應(yīng)予調(diào)整。
④有電解質(zhì)紊亂者，應(yīng)予糾正。
⑤治療并發(fā)癥：如有心律、心率失常者應(yīng)予抗心律、心率失常治療。

2、腎上腺皮質(zhì)激素治療：經(jīng)一般治療病情仍危重者，可用潑尼松10~20mg/d,分次服用，出現(xiàn)療效后逐漸減量，達(dá)到治療目的后停藥，一般用藥1~2個(gè)月。

3、腎上腺素能正性肌力藥短期靜脈內(nèi)滴注有助控制心衰癥狀。如用多巴酚丁胺20~60mg+10%葡萄糖液500ml,以7.5~10μg/min靜脈滴注，或用多巴胺20~40mg+10%葡萄糖液500ml,以2.5~5μg/min的速度靜滴。

4、血管擴(kuò)張藥和轉(zhuǎn)換酶抑制劑也可選用。

四、妊娠合并心力衰竭的處理

1、妊高癥并發(fā)心力衰竭：以擴(kuò)張周圍血管為主，可考慮使用酚妥拉明及硝普鈉，但前者易增加心肌耗氧，后者作用過(guò)強(qiáng)，不易控制，因此使用酚妥拉明酌情使用β-受體阻滯劑。注意，強(qiáng)心，解痙，利尿，鎮(zhèn)靜，利尿，給養(yǎng)僅為輔助治療。

2、其他妊娠合并心力衰竭的一般治療：

(1)低鈉飲食。

(2)緩慢靜脈輸液。

(3)強(qiáng)心，利尿同時(shí)給予血管擴(kuò)張藥物。

(4)分娩過(guò)程應(yīng)在麻醉科及心內(nèi)科醫(yī)生監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。

3、acei和arb禁用于孕婦，因?qū)μ河兄禄浴?

1、心力衰竭者平時(shí)注意觀察自己脈搏、血壓、面色、尿量、體重的變化。最好每天（排尿后）同一時(shí)間稱體重，穿類似重量的衣服。夜晚睡覺(jué)前應(yīng)觀察踝部是否腫脹，夜間睡眠是否有被憋醒感。
2、當(dāng)出現(xiàn)心慌、咳嗽、呼吸困難、難以平臥、水腫、惡心、嘔吐、尿量減少，一天之內(nèi)體重增加1公斤以上，則說(shuō)明心力衰竭加重，應(yīng)立即去醫(yī)院就診，以便醫(yī)生及時(shí)調(diào)整治療方案。

預(yù)防心力衰竭最好的辦法是培養(yǎng)有益心臟健康的生活方式。如果存在高血壓、糖尿病、超重等情況，應(yīng)配合醫(yī)生積極治療。如何預(yù)防心力衰竭？下列方法可以降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)：

不要抽煙，避免吸入二手煙。
健康飲食。水果、蔬菜、魚、瘦肉和全谷物有益于心臟健康。盡量少吃含飽和脂肪、反式脂肪的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品、西式甜點(diǎn)等。
規(guī)律運(yùn)動(dòng)。提倡有氧運(yùn)動(dòng)，根據(jù)病情輕重安排不同的鍛煉方法及持續(xù)時(shí)間。
保持健康體重。必要時(shí)減肥。
積極治療高血壓、高膽固醇血癥和糖尿病等相關(guān)疾病。
接種疫苗。醫(yī)生可能會(huì)建議接種肺炎和流感疫苗，預(yù)防感染加重心臟負(fù)擔(dān)。