無特殊人群

無傳染性

(1)病理診斷
惡性胸膜間皮瘤的病理診斷問題仍有爭論，雖然惡性間皮瘤與軟組織肉瘤在一起分類，但只有20%組織學上是純粹的肉瘤，惡性胸膜間皮瘤的33%~50%其組織學上是上皮型或管狀和乳頭狀，而其他30%為上皮和肉瘤混合型，大多數(shù)病理學家確信只有肉瘤或混合組織的病人，才能診斷為惡性胸膜間皮瘤，綜合特殊染色和電子顯微鏡檢查資料，有經(jīng)驗的病理學家也愿意對上皮型的病人，作出惡性胸膜間皮瘤的診斷。
在惡性間皮瘤早期，肉眼可見在正?；虿煌该鞯呐K層或壁層胸膜上有眾多白色或灰色顆粒和結節(jié)或薄板塊，隨著腫瘤的發(fā)展，胸膜表面愈來愈變厚，長滿結節(jié)，腫瘤結節(jié)向四方伸延，連續(xù)成片，包囊肺臟使其窖越縮越小并使受累側胸壁塌陷，在晚期，腫瘤可累及膈肌，肋間肌，縱隔結構，心包及對側胸膜，尸檢病人有50%發(fā)現(xiàn)有血源性轉移，但臨床很少提及。
惡性間皮瘤有兩種病理解剖類型：
①單個纖維性胸膜間皮瘤，從臟層胸膜生長，平板或肉莖狀，腫瘤引起臨床癥狀是由于它們擴大發(fā)展，擠壓胸內結構使其移位，如能早期診斷，可作手術治療。
②廣泛擴散的間皮瘤，此類型侵犯肺葉，浸潤膈肌，肋間肌，可通過縱隔胸膜而累及心包和大血管。
惡性間皮瘤的顯微鏡所見有其特色，即在單個的腫瘤結節(jié)或肉眼外觀相同的腫瘤結節(jié)，都有各種明顯不同的組織成分，惡性璋皮瘤的病理組織學分型有上皮型，纖維(間質)型和混合型三種，上皮型腫瘤細胞的上皮有各種不同的結構，例如乳頭狀，管狀，管乳頭狀，帶狀功片狀，多角形上皮細胞有很多長而纖細，表面有分支的微絨毛，橋粒，成束的彈力細絲和細胞間腔，纖維型細胞類似紡錘狀，平等構形，有蛋形或細長形的細胞核，核仁發(fā)育良好，混合型兼有上皮型和纖維型兩種組織結構，從一個腫瘤塊取活檢時，從各個不同的部位取的標本愈多，則愈像是混合型。
(2)臨床癥狀
惡性胸膜間皮瘤病人男性多于女性(2∶1),大多數(shù)病人在40~70歲之間，國外病人平均年齡60歲，我國只45.2歲，首發(fā)癥狀為胸痛，咳嗽和氣短最常見，約10.2%病人以發(fā)熱和出汗，3.2%病人以關節(jié)痛為主訴癥狀，由于膈肌受累及，胸痛可傳導至上腹部及患側肩部，約50%~60%病人有大量胸水伴嚴重氣短，其中血性胸水占3/4 ,無大量胸水病人的胸痛較劇烈，體重減輕常見，有些病人出現(xiàn)周期性低血糖和肥大性肺性骨關節(jié)病，但這些指征在良性間皮瘤較多見。
上皮型和混合型胸膜間皮瘤常伴有大量胸水，而纖維型通常只有少量或無胸水，上皮型病人似乎更多累及鎖骨上或腋下淋巴結并伸延至心包，對側胸膜和腹膜；纖維型多有遠處轉移和骨轉移。
放射學指征：常見X線胸片發(fā)現(xiàn)胸膜腔積液，常占一側胸腔的50%,同側肺被腫瘤組織包裹，縱隔移向有腫瘤一側，患側胸腔變小病情晚期胸片未縱隔增寬，心包滲液使心影擴大，可見軟組織影和肋骨破壞。
在X線常規(guī)胸片上胸膜的疾病可被胸腔積液掩蓋，對評價懷疑惡性胸膜間質瘤的病人，CT檢查最有用，ct可顯示胸膜增厚伴不規(guī)則的結節(jié)狀內緣，以此從其他胸膜增厚的病變中辨別出惡性胸膜間皮瘤，由于有纖維組織和腫瘤組織和胸水，主要的肺間裂明顯增厚，如為腫瘤侵犯，肺間裂可表現(xiàn)為結節(jié)狀，通常ct可發(fā)現(xiàn)肺內結節(jié)及肺被腫瘤包囊縮小的程度及胸壁塌陷的情況。
胸腔積液：間皮瘤合并的胸水屬滲出液，50%為血清血性液，如果腫瘤體積巨大，胸水中的血糖含量和pH值可能降低，由于含有大量透明酸(>0.8mg/ml),胸水較粘稠，胸水一般含有正常間皮細胞，分化好或未分化的惡性間皮細胞和不同量的淋巴細胞和多核白細胞，作胸水的細胞學檢查有助于作出診斷。

本病的患者有滲出性胸水，特別有接觸石棉史的病人都應考慮惡性胸膜間質皮瘤的診斷，胸部ct可確定診斷，胸部CT檢查可判斷胸膜鈣化或骨結構有否破壞，當腫瘤侵犯膈肌和胸壁時，磁共振的顯像較ct為好，雖然胸水細胞涂片，胸穿胸膜活檢和胸水細胞塊切片可以作出惡性的診斷，但不能鑒別胸膜轉移性腺癌和惡性間皮廇。
電子顯微鏡檢查對辨別惡性胸膜間皮瘤與胸膜轉移性腺癌也有用途，惡性胸膜間皮瘤區(qū)別于肺，乳腺癌和上胃腸道來源的腺癌是它表面的微絨毛細而長，且有分支，張力絲較豐富，無微絨毛的小根和片裝體；來源于卵巢和子宮內膜的轉移性腺癌具有內在的組織變形，包括豐富的粘蛋白小滴，大量纖毛，密集的核顆粒，這些變化在間質瘤是不存在的，腺癌的絨毛短且粗。

直到今日，對惡性胸膜間皮瘤尚未有有效的治療方法，但經(jīng)過某種方法綜合治療，國內外均有少數(shù)病人活過5年，最長者達22年，大多數(shù)人認為可能與腫瘤自然生存時間和分期有關。按butchart分期，惡性胸膜間皮瘤分為四期(表1).
根據(jù)臨床表現(xiàn)，Ⅰ期上皮型惡性胸膜間皮瘤有可能長期生存，故建議為這些病人作根治性胸膜肺切除術。對Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期上皮型及其他病理類型的病例，無論治與不治，采用根治性或姑息性手術及使用化療和放療療效與否，治療后的生存曲線基本相同，其平均生存時間為18個月，約10%病例活過了3年。

1.姑息性治療? 惡性胸膜間皮瘤病人的胸水，穿刺吸出后很快又會出現(xiàn)，用化學藥劑注入胸膜腔內，造成胸膜粘連，大多數(shù)病人的胸水得到控制，這樣胸膜固定術如果失敗或在擬行診斷性開胸的病人，應考慮做胸膜剝脫術。
惡性胸膜間皮瘤可以沿穿刺孔、置胸管的通道及開胸切口播散，但所引起的皮下沉積物很少引起癥狀，因此不必治療，倘若給予病人治療，這些皮下結節(jié)還可以作為觀察療效的指標。
惡性胸膜間皮瘤病人的胸痛是最難處理的癥狀，在晚期特別嚴重，終日持續(xù)不停，對放療無反應，應給予足夠鎮(zhèn)靜止痛劑，包括鴉片類制劑以減輕疼痛，安渡生命的最后時刻。

2.外科治療? 目前已有各種治療惡性胸膜間皮瘤外科措施，首先是擴大性胸膜肺切除術，即根治性切除被累及的部分胸壁、全肺、膈肌、縱隔和心包。此術式只適用于Ⅰ期功能上皮型惡性胸膜間皮瘤病例。嚴重心肺功能損害是此術的禁忌證。在第4肋間做一標準的后外側開胸切口，將堅韌而增厚的壁層胸膜和腫瘤結節(jié)一起，鈍性從胸壁剝離，此操作會引起廣泛出血，可壓迫、電灼和縫扎仔細徹底止血。然后，將縱隔胸膜從肺門的頂部分開，切除氣管旁淋巴結。在前面，于肺尖水平，結扎乳內動脈和靜脈，從前胸壁切除與這些血管和胸膜一起的所有可見淋巴結。在后面，切除食管旁和氣管隆突區(qū)的淋巴結。從左側后面相應部分切開心包。此時要決定先切肺或先切除膈肌，此順序取決于腫瘤侵犯的部位及其延伸的范圍。橫斷肺門和血管及支氣管，處理方法像在任何心包內(擴大性)全肺切除一樣。胸膜下部不像膈肌那樣低位，可在游離胸膜后，在胸膜下部皺褶外切除膈肌。為充分暴露，一般要在同側8~10肋間作第2個切口。因術中置病人于側臥位，在切除膈肌后，肝臟傾向于由上向縱隔移位，壓迫下腔靜脈，導致心跳和血流障礙。切除膈肌后，其缺損可用maxlex網(wǎng)或滌淪硅質材料修復，也有人用硬脊膜修復。無論采用任何材料和技術，都必須做到嚴密不漏，以防止血液或胸水由胸農(nóng)會流入腹腔；應該用連續(xù)縫合法，將膈肌的替代物牢固縫合膈的殘余邊緣，使腹內臟器不能突入或疝入胸腔內。關胸前應連接胸管于吸引器負壓吸引。擴大性胸膜肺切除術的手術死亡率為10%~25%,但療效并不比胸膜切除術好，故不建議廣泛應用。

第二個外科治療措施為胸膜切除術，此術非根治性，因腫瘤常累及其下面的肺臟。此手術并不能改善惡性胸膜間皮瘤病人的生存時間，但似乎能控制胸水，改善病人的生活質量。此外，惡性胸膜間皮瘤所引起的胸痛，有時在切除胸膜后能緩解，對懷疑為惡性靜膜間皮瘤的病例，擬作診斷性開胸活檢時，應考慮同時做胸膜切除術。有大量胸水，而化學性胸膜固定術失敗的病例，也可考慮做胸膜切除術。由上所述，胸膜切除術是姑息性手術，其目的是切除壁層胸膜和部分臟層胸膜，以預防胸水復發(fā)及減輕胸痛癥狀。一般治第6肋間作后外側切口開胸，鈍性或銳性游離壁層和部分被腫瘤累及的臟層胸膜，分別從胸壁和肺臟分開后摘除，此操作會引起因熱傳導造成脊髓或臂神經(jīng)叢受損，在脊柱旁及胸腔頂切除腫瘤時，最好使用高頻氬氣刀。特別要小心留住胸腔頂部及縱隔區(qū)的神經(jīng)和血管，盡可能切除腫瘤組織，減少其容積，有利于術后放療和化療。術畢置胸腔閉式引流負壓吸引。

3.化學治療? 蒽環(huán)類藥劑被認為對惡性胸膜間皮瘤有效，其次是順鉑、絲裂霉素、環(huán)磷酰胺、氟尿嘧、甲氨蝶呤、長春花堿酰胺等，目前多采用、蒽環(huán)類為主的綜合化療。近年來，統(tǒng)計國內外以阿霉素為主的化療方案，總有效率為20%左右，其中較好的是阿新堿(cao);不含蒽環(huán)類的各種治療方案總的有效率為21%,其中較好的是絲裂霉素加順鉑(mp).順鉑加大劑量甲氨蝶呤。化療持續(xù)到病情不加劇為止。

4.放射治療? 外部放療對惡性胸膜間皮瘤很失望，但擴大性體外放療被認為有效，能緩解某些病例的胸痛及控制胸液，但對疾病病本身并無療效。體外照射40gy以上有姑息性療效，50~55gy照射緩解率為67%,少數(shù)病人生存5年以，但幾乎所有病人仍死于復發(fā)或轉移。
腔內放療對少數(shù)惡性胸膜間皮瘤有某些反應，且少數(shù)病人長期療效，看來有一線希望。主要用同位素是放射性金，它與覆蓋漿膜腔的細胞有親合性，特別適合于治療彌漫性腫瘤，例如間皮瘤。其主要治療效果是由于β質粒的放射性，它的穿透力達2~3mm,對早期腫瘤最有效，但很難發(fā)現(xiàn)早期惡性胸膜間皮瘤的病例。早年應用膠體198金注入胸膜腔內，有活過5年的少數(shù)病例，由于防護困難，目前已很少應用。
綜合治療和手術中照射或同位素132i、192ir、32p植入腔內以及術后體外放療加化療等措施，均無遠期治愈者。

5.綜合治療? 近年來，采用綜合治療措施，在胸膜肺切除信后及cap方案化療(環(huán)磷酰 胺600mg/m2,阿霉素60mg/m2,,順鉑75600mg/m2,連續(xù)用5個療程，每療程間隔時間為3周).術后在原來腫瘤的部位或殘余腫瘤的位置作55gy的體外照射。分析53例接受綜合治療的病人，圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率17%,手術死亡率5.8%.平均生存時間16個月(1~8年).31例上皮型病人的1、2、3年生存率分別為7%、50%和2%;混合型和肉瘤型病人的1、2年術后生存率為45%及7.5%,無一例活過25個月。局部縱隔有淋巴結轉移者生存時間較無淋巴結轉移者短，上皮型縱隔淋巴結陰性者，其5年生存率為45%,故早期進行治療十分重要。

日常護理
1、飲食上應注意清淡，多以菜粥、面條湯等容易消化吸收的食物為佳。

日常預防
本病預后極差，目前尚無有效的治療手段，石棉工人患惡性胸膜間皮瘤者，其平均生存時間從出現(xiàn)癥狀到死亡只11.4個月，大部分病人在1年內死亡，下一步應更科學地綜合各種治療措施，同時開發(fā)新的技術，以便尋出更有效的藥劑及診斷方法，能及早進行治療。