臨床表現(xiàn)：
1.急性中毒 主要表現(xiàn)為：
(1)眼、上呼吸道的刺激癥狀(irritation) 主要表現(xiàn)為眼結(jié)膜充血、流淚、畏光、流涕、噴嚏、咽痛、咽充血、聲音嘶啞、嗆咳等。
(2)喉痙攣(laryngospasm)或喉水腫(laryngeal edema) 主要因吸入高濃度刺激性氣體引起，喉痙攣常突然發(fā)生，表現(xiàn)為呼吸急促和喉鳴，可因缺氧、窒息而導(dǎo)致發(fā)紺甚至猝死；喉水腫發(fā)生較緩慢，持續(xù)時(shí)間亦較長。
(3)化學(xué)性氣管炎(trachitis)、支氣管炎(bronchitis)及肺炎 表現(xiàn)為劇烈咳嗽、胸悶、胸痛、氣促；前二者肺部聽診為呼吸音粗糙、痰鳴音；后者則可聞及肺內(nèi)散在濕啰音；體溫、白細(xì)胞均可增高。支氣管黏膜損傷嚴(yán)重時(shí)，恢復(fù)期可因黏膜破潰、脫落而咯出壞死組織，甚至因突然的呼吸道阻塞造成窒息。
(4)化學(xué)性肺水腫 臨床上分為四期：
①刺激期(stimulation period),吸入刺激性氣體后很快發(fā)生，主要表現(xiàn)為嗆咳、胸悶、氣促、頭暈、惡心等癥狀。
②潛伏期(lateniperiod),刺激期癥狀逐漸減輕或消失，病情似開始康復(fù)；實(shí)際上肺部病理變化仍在進(jìn)行，經(jīng)過一段時(shí)間后乃發(fā)生肺水腫。此期的長短主要取決于毒物的溶解度和濃度，水溶性大、濃度高的刺激性氣體潛伏期短；反之，潛伏期則長。化學(xué)性肺水腫的潛伏期一般為4~24小時(shí)，個(gè)別可超過36小時(shí)，也有短至數(shù)十分鐘者。需要注意的是，患者的心肺負(fù)擔(dān)狀況(如感染、體力負(fù)荷、精神亢奮等)對潛伏期的長短有很大影響，即便輕度中毒患者，如心肺負(fù)荷過重，在48小時(shí)后仍可引起肺水腫發(fā)生。潛伏期病人的臨床表現(xiàn)雖不突出，卻是防治肺水腫極為珍貴的“先機(jī)”,是及時(shí)阻斷病程進(jìn)展、有效改善肺水腫預(yù)后的關(guān)鍵。
③肺水腫期(pneumonedema period),經(jīng)一定潛伏期后，患者癥狀突然加重，表現(xiàn)為劇咳、氣促、煩躁、呼吸困難、大量泡沫痰；檢查可見發(fā)紺，兩肺彌漫性濕性啰音，血壓下降；血液濃縮，白細(xì)胞可達(dá)20~30×10^9/l.胸部X線檢查早期可見肺紋理增粗、邊緣模糊不清，肺野透亮度降低，肺門增大；隨肺水腫進(jìn)展，胸片可見散在分布、大小不等的點(diǎn)片狀模糊陰影，境界不清，有時(shí)可呈從肺門向兩側(cè)肺野放射的大片陰影。
④恢復(fù)期(recovery period),如無并發(fā)癥，肺水腫可在2~3天內(nèi)控制，病情進(jìn)入恢復(fù)期，X線異常多在1~2周內(nèi)大部分消失。刺激性氣體中毒引起的肺水腫，其嚴(yán)重程度及預(yù)后等往往隨毒物種類、吸入劑量、個(gè)體差異、潛伏期處置等不同而異。如吸入劑量較小，處理適時(shí)，可不發(fā)生或僅發(fā)生輕度肺水腫；反之，可引起嚴(yán)重肺水腫，甚至導(dǎo)致ards.內(nèi)科對ards的診斷條件是：既往無心肺病史而突然出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸急促(>28次/分)、X線胸片顯示有肺水腫存在、嚴(yán)重低氧血癥(pao2<40mmHg,或pao2/f102<200mmHg),無通氣障礙存在(paco2<35mmHg);由于病情重，故死亡率甚高，迄今仍波動(dòng)于40%上下。需要注意的是，刺激性氣體引起急性肺水腫多能符合上述條件，故常被誤診為ards,但其死亡率多在10%以下，提示此“ards”非彼“ards”;.根據(jù)1992年的歐美聯(lián)席會(huì)議的論果，ards實(shí)質(zhì)上是全身性炎癥反應(yīng)的一部分，而從原發(fā)病因發(fā)展到ards,需要炎癥積累過程，此一誘導(dǎo)期至少為24~48小時(shí)；刺激性氣體引起的肺水腫潛伏期僅數(shù)十分鐘或數(shù)小時(shí)，如此短暫的時(shí)間很難促成全身炎癥反應(yīng)并誘起ards,如此短暫的潛伏期實(shí)際上只是化學(xué)性肺水腫的發(fā)生、發(fā)展過程，故規(guī)范的抗肺水腫治療常能生效，而不像ards那樣難以糾正，應(yīng)注意鑒別。
(5)常見并發(fā)癥①氣道黏膜壞死脫落，多見于重癥氨氣、氯氣、硫酸二甲酯中毒，有時(shí)可因堵塞氣道，導(dǎo)致突然發(fā)生的呼吸困難、窒息。
②肺不張，主要因氣道內(nèi)水腫液、膿痰或脫落的壞死黏膜可堵塞小氣道而致。多見于右肺下葉，面積較大時(shí)，患者感覺呼吸困難。
③縱隔氣腫及自發(fā)性氣胸，多見于重度氨、二氧化氮、氯、硫酸二甲酯、有機(jī)氟熱裂解物(pyrolytic substanccs)等中毒，常于中毒后第2~4天，因細(xì)支氣管或肺泡腐蝕破裂引起。
④肺部感染，刺激性氣體吸入可引起組織壞死、局部肺泡引流不暢，故易引起細(xì)菌性支氣管一肺炎；大量使用糖皮質(zhì)激素、氣管切開術(shù)，也是引起繼發(fā)肺部感染的常見因素。
⑤肺纖維化，多見于二氧化氮、有機(jī)氟聚合物(organofluoropolymers)或熱解物、失火煙霧(firesmoking)等中毒；患者有進(jìn)行性呼吸困難，胸部X線可見彌漫性網(wǎng)狀條索狀和點(diǎn)狀陰影，重癥患者動(dòng)脈可有血氧降低。
⑥阻塞性細(xì)支氣管炎，最常見于氮氧化物、氯氣等吸入，因其容易抵達(dá)呼吸道深部，故易引起細(xì)支氣管黏膜損傷、脫落，造成局部堵塞。
⑦中毒性心肌損害、休克，有機(jī)氟熱裂解氣等中毒可直接損傷心??；重度中毒性肺水腫引起的嚴(yán)重缺氧，也可間接損傷心??；心肌損傷、肺水腫造成的血容量降低，則易引起休克。
⑧ards,嚴(yán)重刺激性氣體引起的ali如未得控制，亦可進(jìn)展為ards.2.慢性中毒長期接觸低濃度的刺激性氣體，可致慢性支氣管炎、結(jié)膜炎、鼻炎、咽炎，甚至導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,copd);有時(shí)尚可伴有神經(jīng)衰弱綜合征和消化不良的癥狀。

診斷檢查：
1.急性刺激性氣體中毒 可參考國家職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)，如<職業(yè)性急性化合物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)總則>(gb271-2002)、<職業(yè)性化學(xué)中毒性呼吸系統(tǒng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)>(gb273-2002)以及具體刺激性氣體的診斷標(biāo)準(zhǔn)等。其要點(diǎn)是：明確的刺激性氣體吸入史、呼吸道刺激癥狀及肺部炎癥體征，胸部X線顯示肺紋理增粗、紊亂，肺門擴(kuò)大，甚至出現(xiàn)肺散在點(diǎn)片狀陰影，為診斷刺激性氣體中毒之基本條件；但需注意排除其他病因引起的支氣管炎、肺炎、肺水腫。中毒早期拍攝X線胸片，并作動(dòng)態(tài)觀察，有助于早期發(fā)現(xiàn)肺水腫；當(dāng)X線胸片結(jié)果與臨床表現(xiàn)不盡一致時(shí)，可依據(jù)較重的臨床判斷進(jìn)行治療，而后再根據(jù)病情演變情況隨時(shí)調(diào)整診斷。
2.慢性刺激性氣體中毒 由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)，診斷相對較為困難，有待進(jìn)一步積累臨床資料。

刺激性氣體中毒的治療概要：刺激性氣體中毒加強(qiáng)宣傳教育，普及防毒知識?；颊邞?yīng)盡速脫離中毒現(xiàn)場。有眼部或皮膚污染立即用清水或生理鹽水徹底沖洗。預(yù)防肺水腫發(fā)生。的清除自由基的藥物仍為糖皮質(zhì)激素，但應(yīng)用宜早，用量宜大。刺激性氣體中毒的詳細(xì)治療：預(yù)防：
1.組織管理措施 應(yīng)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，健全機(jī)構(gòu)，各級主管部門和企業(yè)單位都要設(shè)立安全衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，配備專人，并建立、健全各項(xiàng)安全衛(wèi)生管理制度，加強(qiáng)宣傳教育，普及防毒知識。
2.安全防毒技術(shù)措施 應(yīng)盡量做到生產(chǎn)自動(dòng)化、密閉化，避免人體與有毒物質(zhì)直接接觸，并加強(qiáng)設(shè)備維修和管理工作，做到“兩勤一化”(眼勤、手勤、經(jīng)?；?,杜絕設(shè)備的跑、冒、滴、漏，防止中毒；儲存和運(yùn)輸過程要防爆、防火、防泄漏，加強(qiáng)“三廢”綜合治理，避免毒物擴(kuò)散，污染環(huán)境。
3.個(gè)人防護(hù)措施 從事酸、堿及其他腐蝕性液體毒物時(shí)，應(yīng)穿戴工作服(聚氯乙烯、橡膠等材質(zhì)制成)、橡膠手套、防護(hù)靴、防護(hù)眼鏡等，使用以堿性或酸性物質(zhì)做吸收劑的防酸或防堿口罩，或以能迅速有效與毒物反應(yīng)的化學(xué)物質(zhì)做吸附劑的防毒口罩。進(jìn)入有毒氣體濃度較高或供氧不足的場所時(shí)，需戴過濾式或供氧式防毒面罩。生產(chǎn)和檢修中一旦發(fā)生意外事故，應(yīng)立即做好個(gè)人防護(hù)，安全撤離污染現(xiàn)場。進(jìn)入污染區(qū)處理事故或進(jìn)行急救時(shí)，應(yīng)保持通風(fēng)，做好個(gè)人防護(hù)，并在有人監(jiān)護(hù)下進(jìn)行工作，以防萬一。
4.醫(yī)療預(yù)防的措施主要有：
(1)進(jìn)行就業(yè)前體檢和定期體檢，發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)核、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、過敏性哮喘或過敏性皮膚病者，應(yīng)調(diào)離接觸刺激性氣體的工作。
(2)容易發(fā)生事故的場所或車間應(yīng)設(shè)急救站，備有搶救器材和藥品，車間附近應(yīng)備有緊急淋浴和眼沖洗裝置，以便發(fā)生急性中毒事故時(shí)能及時(shí)進(jìn)行搶救。治療：
(1)緊急對癥處理 患者應(yīng)盡速脫離中毒現(xiàn)場；有眼部或皮膚污染立即用清水或生理鹽水徹底沖洗，給予0.5%可的松眼藥水及抗生素眼藥水或膏滴眼；皮膚酸灼傷時(shí)用2%~3%碳酸氫鈉溶液濕敷，堿灼傷時(shí)用3%硼酸水濕敷。
(2)及時(shí)進(jìn)行醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù) 患者無論病情輕重，均需留院進(jìn)行醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，并盡早行胸部X線檢查；觀察期依具體氣體而定，至少不少于24小時(shí)；觀察期間應(yīng)臥床休息，消除緊張煩躁情緒，必要時(shí)給可予鎮(zhèn)靜劑，避免因體力負(fù)荷、情緒激動(dòng)等引起肺毛細(xì)血管流體壓增高，并適當(dāng)限制補(bǔ)液量。
(3)預(yù)防肺水腫發(fā)生的具體措施為：
1)霧化吸入中和劑 如吸入氯氣、氮氧化物、硫酸二甲酯、光氣等酸性化合物可霧化吸入5%碳酸氫鈉；吸入氨、胺等堿性化合物可用3%~5%硼酸溶液霧化吸入。吸入液的基本配方為：慶大霉素8~16萬單位、地塞米松5mg、氨茶堿0.25g,再依需要分別加入5%碳酸氫鈉20ml或3%~5%硼酸20ml,最后用0.9%生理鹽水加至50ml;可每4小時(shí)霧化吸入一次，每次10~15ml.2)早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素吸入量不大時(shí)可給予地塞米松30~60mg/d肌注，維持1~2天；較重病例依病情可給地塞米松60~120mg/d,分5~6次靜脈注射或肌注，逐日減半，持續(xù)用藥3~5天，重者還可加量。
3)適當(dāng)利尿 根據(jù)患者24小時(shí)出入量，可適當(dāng)使用利尿劑，如利尿酸鈉、呋塞米等。
(4)肺水腫的治療 主要措施有：
1)給氧給氧是治療肺水腫，改善缺氧狀態(tài)的重要措施之一。但應(yīng)避免給予高壓氧或長期吸入高張氧，以防引起過氧化損傷，加重肺水腫；氣管切開也需慎用，因易誘發(fā)感染，致“弊大于利”.刺激性氣體中毒時(shí)由于肺通氣和換氣功能均有損傷，一時(shí)很難將血氧恢復(fù)至正常水平，但血氧分壓能維持在80mmHg左右，已可基本滿足機(jī)體需求。常用的給氧辦法為鼻導(dǎo)管法，氧流量可自2~3l/min逐漸升至5l/min,過高的氧流量對局部有明顯刺激，患者多難忍受。也可面罩給氧，用簡便面罩時(shí)氧流量不宜低于4l/min.也可用帶有活瓣和氣囊的面罩給氧。有報(bào)道稱采用高頻通氣治療中毒性肺水腫可獲良好治療效果。高頻正壓通氣為開放性正壓高頻送氣，具有低潮氣量、低氣道內(nèi)壓、吸入氧濃度不高、對循環(huán)呼吸系統(tǒng)影響小、操作簡便、病人易接受等優(yōu)點(diǎn)，可以試用。有條件時(shí)還可采用氧帳給氧，其可調(diào)節(jié)氧濃度、濕度，且在氧帳內(nèi)自然呼吸，對預(yù)防感染有利，國內(nèi)有人用于搶救嚴(yán)重有機(jī)氟熱裂解氣中毒肺水腫獲得較好療效，為搶救提供了另一種氧療方法。也可用呼吸機(jī)實(shí)施正壓通氣配合氧療，正壓通氣包括間歇正壓通氣(ippb)和持續(xù)正壓通氣，即呼氣末正壓通氣(peep).由于peep可在整個(gè)呼吸周期內(nèi)使肺泡保持正壓狀態(tài)而維持一定的擴(kuò)張狀態(tài)，并可增加功能殘氣量、改善肺泡通氣、提高動(dòng)脈血氧含量，阻止血管內(nèi)液體滲出、促水腫液回吸收，故有助于提高肺順應(yīng)性，改善缺氧。但正壓通氣可增高肺內(nèi)靜脈壓，減少肺的回流量，使左心室排出量減少，因此血容量偏低時(shí)應(yīng)慎用。刺激性氣體中毒性肺水腫是否適用高壓氧治療尚有爭議，因高濃度氧可能誘發(fā)肺內(nèi)過氧化損傷，減少肺表面活性物質(zhì)的生成，導(dǎo)致肺通氣和彌散功能進(jìn)一步減退；高張力氧還可能加劇細(xì)支氣管和肺泡損傷，導(dǎo)致肺泡破裂、氣胸、縱隔氣腫等。
2)糖皮質(zhì)激素其可降低肺毛細(xì)血管通透性，具有解毒、抗過敏和抗炎作用，能減少滲出，緩解支氣管痙攣，改善通氣，穩(wěn)定細(xì)胞溶酶體膜，減輕肺組織損害，促進(jìn)肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)，保持肺泡穩(wěn)定性；它還是氧自由基的強(qiáng)力清除劑，故為治療本病的重要藥物。早期、足量、短程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是治療肺水腫的關(guān)鍵，如輕度肺水腫可給地塞米松40~80mg/d,中度者可給予地塞米松80~160mg/d,重度肺水腫可給予地塞米松160~300mg/d,分4~6次靜注，以后逐日減量，總療程不超過5天；首次用藥應(yīng)有較大的沖擊劑量。對某些易發(fā)生呼吸道并發(fā)癥的刺激性氣體中毒，如氮氧化物、有機(jī)氟熱裂解物、氯氣等，可以小劑量維持一段時(shí)間，再規(guī)范停藥。
3)解痙消泡、保持呼吸道通暢水溶性強(qiáng)的刺激性氣體易引起支氣管痙攣，可用氨茶堿0. 25g加于10%~25%葡萄糖液20ml內(nèi)靜脈注射，或喘定0.25~0.5g肌內(nèi)注射；局部霧化吸入也有解除痙攣、減輕黏膜水腫、濕化氣道、稀釋和促痰液排出作用。肺水腫時(shí)，大量泡沫阻塞氣道時(shí)可噴霧吸入消泡凈(二甲基硅油),其作用是不均勻地降低肺泡表面張力，使泡沫迅速破滅成液體，療效迅速、可靠，較吸入乙醇濕化氣好，但作用時(shí)間短暫，可反復(fù)使用。對于有喉頭水腫、聲門痙攣、氣道內(nèi)有大量水腫液、大片氣道黏膜脫落出現(xiàn)窒息現(xiàn)象或嚴(yán)重肺部感染、膿痰不易咳出，或有難以改善的缺氧、高碳酸血癥與肺性腦病者，可做氣管切開。但由于大多數(shù)刺激性氣體損傷氣道，氣管插管可加重?fù)p傷并有促使黏膜脫落阻塞氣道的危險(xiǎn)，故應(yīng)慎重。
4)謹(jǐn)慎脫水近期的研究表明，發(fā)生急性肺損傷時(shí)，肺循環(huán)血液濃縮，血液黏度增加，血流淤滯，右心負(fù)荷加重；此時(shí)進(jìn)行脫水治療并不能脫除肺泡內(nèi)水分，卻使循環(huán)血更為濃縮，對原已黏滯不堪的肺循環(huán)無疑“雪上加霜”.故此時(shí)不僅不宜“控水利尿”,反需“緩慢補(bǔ)液，適當(dāng)利尿”,以出人大致平衡或pawp不超過l8cmh2o為度，以降低血液黏滯度，減輕心臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)肺內(nèi)循環(huán)，從根本上改善全身缺氧狀態(tài)。
5)其他治療 如做好呼吸道濕化、體位引流，如有壞死黏膜脫落，應(yīng)鼓勵(lì)病人咳出，必要時(shí)氣管切開以吸出脫落黏膜，防治窒息；發(fā)生氣胸者，停止正壓通氣，給予鎮(zhèn)咳、常規(guī)抽氣或封閉式引流。此外，還應(yīng)輔以能量合劑等藥物保護(hù)心肌，合理的營養(yǎng)支持等，促進(jìn)病人早日康復(fù)。
(5) ards的治療 ards的傳統(tǒng)治療重點(diǎn)多放在損傷終點(diǎn)，即出現(xiàn)嚴(yán)重肺水腫、通氣或換氣功能障礙、低氧血癥時(shí)的處理，主要策略為給氧、抗炎、抗肺水腫，但收效甚微。新近研究表明，ards的治療關(guān)鍵在于早期干預(yù)，具體環(huán)節(jié)為：
1)早期清除自由基 研究顯示，肺內(nèi)迅速聚集、激活的炎性細(xì)胞所產(chǎn)生大量活性氧自由基是誘發(fā)ards的啟動(dòng)環(huán)節(jié)，因活性氧大量生成后可迅速造成血管內(nèi)皮損傷，引起水分外滲、血液濃縮、血液黏度增大、血流淤滯、微血栓形成、肺內(nèi)血液循環(huán)障礙，最終形成嚴(yán)重而難以糾正的低氧血癥。早期給予抗氧化劑，及時(shí)清除氧自由基，可以有效防止或減輕肺組織損傷、改善低氧血癥，起到防治ards的作用。常用藥物如糖皮質(zhì)激素、山莨菪堿類、維生素E、維生素C、還原型谷胱甘肽、超氧化物歧化酶(sod)、氯丙嗪、異丙嗪、coq10等。臨床上應(yīng)用最廣的清除自由基的藥物仍為糖皮質(zhì)激素，但應(yīng)用宜早，用量宜大，4~5天后即可停藥。
2)抗凝溶栓，改善循環(huán)研究表明，肺內(nèi)血流淤滯、微血栓形成引起的循環(huán)功能障礙是導(dǎo)致ards發(fā)生低氧血癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，即急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征的關(guān)鍵問題不在“肺”,而在“血”;抗凝溶栓治療可改善肺循環(huán)，減輕ali/ards引起的低氧血癥。常用藥物如硝普鈉、消心痛、酚妥拉明、山莨菪堿、肝素、蝮蛇抗栓酶、鏈激酶等。上述措施結(jié)合前述之抗肺水腫治療，當(dāng)可有效改善ards病情。